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一、患者信息及影像 患者：女性，13岁。 主诉 : 发现左侧下颌骨肿物20余天，伴疼痛。 现病史： 患者20天前无意间发现左侧下颌肿物，触之疼，边界不清，无活动。阿莫西林治疗3天，疼痛有所缓解，当地医院行CBCT发现左侧下颌牙区有一低密度透摄影。 既往史： 否认高血压、糖尿病病史，无其他病史及家族史、遗传史。 实验室检查： 各项生命体征稳定，左侧颊颌部可触及肿物，2*2.1cm大小，边界不清，无活动，全口卫生可，35、36I°松动，37I~Ⅱ°松动，三大唾液腺导管口无红肿及溢液，双侧耳部、颌下及颈部未触及肿大淋巴结。WBC 11.2×109/L；单核细胞 0.7×109/L；嗜中性粒细胞 7.4×109/L。 超声： 全景片：左侧下颌后牙区可见一低密度透摄影，边界清，可见切迹，35、36、37牙根包绕其内。 CT/MRI扫描： CT检查设备为使用GE公司Lightspeed16层螺旋CT机，患者采取仰卧位，扫描范围自眶下缘至下颌骨下缘以下，常规扫描层厚1.25 mm、层间距1.25 mm，电压140 k V、电流70 m A，矩阵512×512；扫描结束后行0.6mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像，如图1-1~4。 二、病例问答挑战 答案分割线 问题一解读 答案：C 该病例在骨窗CT图像上，下颌尖牙前外侧可见上颌尖牙，因此病变定位于下颌，病灶为下颌骨后牙区的不规则低密度影，因此排除B、D,在骨窗上可见病灶呈分叶状、膨胀性改变，其内可见骨性分隔，病灶包绕牙根，牙根吸收破坏，由此可见C选项更符合。如图1-1~4。 问题2：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选） A 牙源性粘液瘤 B 角化囊肿 C 造釉细胞瘤 D 颌骨骨化性纤维瘤 E 含牙囊肿 答案分割线 问题二解读 答案：C 手术所见：肿瘤位于34-37根方，且35-37I~Ⅱ°松动，拔35、36、37，可见35、36、37牙根呈截根样吸收。美兰标记后，行33近中作一斜行切口，35、36、37牙槽间隔切开，37远中作一斜行切口，在黏膜上翻解，暴露下颌骨，可见颊侧骨壁多房性缺损，肿瘤约4*3*2cm大小，包膜完整，边界清，内含棕褐色囊液。 病理所见：大体：剖面呈囊性，囊性区有大小不等的囊腔，囊内充满黄褐色囊液。镜下：由柱状或立方状分化的类似于成釉器内釉上皮的细胞构成，此型组织学类型属于滤泡型。（如图1-5）。 病理诊断：“左侧下颌骨造釉细胞瘤”。 肿瘤由柱状或立方状分化的类似于成釉器内釉上皮的细胞构成。 三、诊断分析思路 CT平扫： 左侧下颌骨体可见不规则低密度影，病灶呈膨胀性生长，分叶状改变，其内可见分隔，CT值约19-68HU，且牙根吸收破坏，病灶向唇颊侧膨隆，周围软组织肿胀。因此该病灶局部表现为侵袭性破坏，考虑恶性肿瘤样病变。 （1）发现病变与认证： 本病例CT扫描病灶位于左侧下颌骨磨牙区，膨胀性改变的低密度影，其内可见粗细不等的分隔，且包绕牙根，牙根吸收破坏，一是需与颌骨的牙源性囊肿鉴别，二是需要与颌骨膨胀性、分房样肿瘤性病变鉴别。本病例基本征象为不规则、边界清、密度均匀、骨性分隔、分叶状和膨胀性病灶。 （2）定位诊断： 定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧下颌骨磨牙区，牙根吸收破坏，可能来源于牙板、造釉器的残余上皮和牙周组织的残余上皮的肿瘤性病变，或病灶位于牙根，且呈低密度，考虑牙源性囊肿。但根据其分房样改变，更倾向于肿瘤性病变。 （3）定性诊断： 本病例特点为临床上13岁年轻女性，左侧下颌肿物，触之疼，边界不清，无活动，阿莫西林治疗3天，疼痛有所缓解，查体35、36、37牙齿松动，结合CT表现左侧下颌骨体呈膨胀性生长，分叶状改变的低密度影，其内有粗细不等的分隔，CT值约19-68HU，牙根包绕、吸收破坏，考虑具有侵袭性，但双侧耳部、颌下及颈部未发现肿大淋巴结，综合考虑肿瘤性病变，需与牙源性粘液瘤、颌骨骨化性纤维瘤、牙源性囊肿（含牙囊肿、角化囊肿）等颌骨囊性病变鉴别，但根据其内分隔、呈分叶状和膨胀性改变、牙根吸收的影像征象和年轻女性，倾向于牙源性肿瘤性病变中最多见的造釉细胞瘤。 四、诊断与鉴别诊断 本病例的特点为年轻女性患者，左侧下颌肿物，触之疼，边界不清，无活动。CT表现左侧下颌骨体呈膨胀性生长，分叶状改变的低密度影，其内有粗细不等的分隔，CT值约19-68HU，牙根吸收破坏。双侧耳部、颌下及颈部未发现肿大淋巴结。本病具有恶性特征（牙根吸收、膨胀性改变、分叶状、分隔），结合牙源性肿瘤性病变的发病特点及部位、影像特征和临床经验，诊断造釉细胞瘤不难，其一大特点就是虽为良性，但为局部侵袭性的多形性肿瘤，且是最常见的牙源性肿瘤，约占63.2%，80%发生于下颌骨，大多数在磨牙区和升支，年轻人多见，由此可见此例术前诊断为造釉细胞瘤不难。 （1）角化囊肿： 侵袭性低、周围骨质破坏范围小、不易侵及周围软组织，牙根吸收呈斜面状、较少造成邻牙脱落，如有分房，大小近似、间隔纤细、完整、且较薄。 女 16岁右侧上颌骨类圆形囊性低密度影，边界清，呈膨胀性改变，邻近骨质受压吸收变薄。 （2）颌骨骨化性纤维瘤： 临床表现生长缓慢的膨胀性无痛性肿物，与骨相连，不活动。特征性表现：囊内多发斑块样钙化影。
男 31岁左侧上颌骨肿物，其内多发钙化影，向上突入上颌窦，窦壁骨质变薄，牙槽突骨质破坏。 （3）牙源性粘液瘤 临床表现不典型，是一种少见的良性肿瘤，好发于下颌后牙区，在X片上,表现为单房或多房的透光阴影,以多房多见。其间有粗细不等骨隔。在牙齿之间可见界限清晰的硬化边缘。这些症状易与成釉细胞瘤,颌骨囊肿相混淆，需要病理诊断。
女 34岁右侧牙槽突单房膨胀性病变，边界清，内可见细小、不连续的高密度影。（箭头所示） 病例供稿 山西医科大学第一医院 放射科 姜增誉 专家点评 成釉细胞瘤好发于30-60岁患者，20岁以下少见，性别并无明显差异。分为单囊型、多囊型/实体、骨外/外周型、促结缔组织细胞型四种亚型。实体/多囊型又称普通成釉细胞瘤或经典骨内成釉细胞瘤，是成釉细胞瘤中最常见型。其影像学特征为：全景片显示颌骨膨隆，见骨性分隔，分房大小不一，相邻牙根斜形吸收。CT特征为颌骨膨隆明显，以偏颊侧为主，分房大小不一，病灶软组织成分为囊实相间，以实性成分为主，增强后强化明显。磁共振特征为病灶信号不均匀，T1WI为中等信号，T2WI为不均匀较高信号，增强后实性成分呈不均匀强化明显。该病例发生于左下颌骨体部，CT图像显示颌骨向颊舌侧膨隆，以颊侧更明显，病灶内密度不均匀，见实性成分，并见骨性分隔，分房大小不一，符合成釉细胞瘤表现。成釉细胞瘤与角化囊性瘤是颌骨内最常见的两种牙源性肿瘤，其鉴别要点为：角化囊性瘤延颌骨长轴生长，颌骨膨隆较成釉小，其膨隆方式偏向舌侧，可见分房，分房大一基本一致。根据这几点，可在两者中进行一定的鉴别。 点评专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院 放射科 朱凌教授 参考文献： 1、洪勇，王凤秋，周振，刘爱军.上颌牙源性粘液瘤一例[J].中华临床医师杂志2010，4（11）：2335-2336. 2、Cihangiroglu M, Ak? rat M, Yildirim H. CT and MRI ?ndings of ameloblastoma in two cases[J]. Neuroradiology, 2002, 44(5):434-437. 3、张朝晖, 吕衍春, 孟悛非, 等. 颌骨造釉细胞瘤各种亚型的CT诊断[J]. 癌症, 2006, 25(10):1266-1270. 4、Ko?ak-Berbero?lu H, ?akarer S, Brki? A, et al. Three-di-mensional cone-beam computed tomography for diagnosis of keratocysticodontogenictumours: evaluation of four cases[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012, 17(6):e1000-e1005. |
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