 刘渡舟教授 导语 发热作为《伤寒论》的常见症状，极易出现在各种病因所致的伤寒温病中。无关乎年龄、季节、病因的不同，都可出现发热的症状。而其治法也是见证而治，并不单一。而刘渡舟教授所治发热之症，亦有他的独到之处。以下是几个常见证型及治法方药。 1.伤寒表实证  刘× ×，男，50岁。 隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达39.8°C，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍淅淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。 视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。 《伤寒论》云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 治则： 辛温发汗，解表散寒。 方剂： 麻黄汤。 处方： 麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，一剂。 服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。 【医解】 麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。 因此，临床症状表现为无汗而喘和恶寒头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。 麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒阴郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。 盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。 这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。 风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。 使用麻黄汤时，应注意以下两点： 一是：麻黄剂量应大于桂枝、甘草，否则将起不到发汗解表的作用，这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散，若麻黄量小，则失去发汗解表之意义； 二是：应先煎麻黄，去上沫，以免使人服后发生心烦。 2.少阴伤寒  唐× ×，男，75岁。 冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。 治则： 当急温少阴 方剂： 四逆汤 处方： 附子12克，干姜10克，炙甘草10克。 服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。 【医解】 《伤寒论》281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”本案患者精神不振，出现“但欲寐”，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。 《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神。”今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振。手足发凉，脉不浮面沉，故用四逆汤以急回少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。 本方能兴奋心脏，升高血压，促进血液循环，并能增强胃肠消化功能。 对大汗出，或大吐泻后的四肢厥逆，阳气虚衰垂危之证，极有功效。 需要注意的是，本方宜用文火煎五十分钟之久，以减低附子的毒性。 3.营卫不和  李× ×，女，53岁。 患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂罔效。 问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。 治则： 调和营卫阴阳，发汗以止汗 方剂： 桂枝汤 处方： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，二剂。 服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病瘳。 【医解】 夫营卫者，人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营阴济于卫阳，热则不发； 卫阳外护营阴，汗则不出。今营卫不和，两相悖离，阴阳互不维系，故患者时发热而自汗出。 《伤寒论》第54条说：“病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。” 桂枝汤发汗而又止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，外能解肌散风，调和营卫内能调和脾胃阴阳。本方临床运用十分广泛，凡由气血失调，营卫不和所引起的发热、汗出等证，均可用之。 使用桂枝汤时还应注意下述几点： (1)桂枝与芍药的用量应一致相等，否则，将起不到调和营卫的作用。本方凡增减桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围。 (2)服桂枝汤取汗者，必须啜热粥以助药力，既益汗源，又防伤正。 (3)发汗不可令如水流漓,以微微有汗为佳。 (4)对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，及舌红、口渴、咽痛等温热病，禁用本方。 4. 外感发热(病毒性感冒)  赵××，男，28岁，为住院患者。 患病毒性感冒，发高烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证。特邀刘老会诊。经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满陶，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。 刘老辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪人则发热，邪进正退则恶寒，正邪分争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。 治则： 和解少阳，兼清阳明之热。 处方： 柴胡16克，半夏14克，党参6克，炙甘草6克，黄芩10克，生姜8克，大枣7枚，桔梗10克，枳壳10克，连翘10克，生石膏30克，板蓝根16克，玄参14克。 服药三剂，汗出热退，体温降至38℃又服两剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。 【医解】 本案寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机。 伤寒，邪传少阳，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故见发热与恶寒交替出现，更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等症，则断为少阳病无疑。 其身痛、无汗之症，为邪热壅盛，气机不利所致。 治疗以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机，恢复肝胆出入之机转，从而鼓正祛邪枳壳、桔梗，一降二升，斡旋上下石膏、连翘、板蓝根、玄参，清气分之热毒，彻邪外出。 膏药共伍，能和和气机，直通内外，调达上下，疏利三焦。服之则使少阳和畅，枢转气话，自能鼓邪热随汗外出。 本方用于外感发热不退，邪人少阳者，屡获效验。 5.高热不退  孙× ×，女，3岁。 出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出，与《伤寒论》所说：“濈濈汗出”之证极为相似。 患儿口渴唇焦·饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。 辨为阳明气分热盛而充斥内外，治急当清热生津，以防动风痉厥之变。 处方： 生石膏30克，知母6克，炙甘草6克，粳米一大撮。 服一剂即热退身凉，汗止而愈。 【医解】 本案为《伤寒论》的“白虎汤”证。该方为阳明之热。弥漫全身，充斥内外的“表里俱热”而设，临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。 患儿疹出之后，续发阳明病的“四大”证候，说明邪热弥漫表里，尚未敛结成实，未见大便燥结而用白虎汤大清阳明气分之邪热，故能热退身凉汗收而病愈。 6.热厥  吕××，男，48岁，农民。 初秋患外感，发烧不止，体温高达39.8℃，到本村医务室注射“安基比林”等退烧剂，旋退旋升。 四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。 此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。 治则： 辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒 方剂： 白虎汤 处方： 生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。 仅服两剂，即热退厥回而病愈。 【医解】 厥阴病，有正邪交争，阴阳消长的特点。 如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顾接，就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。 且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，则手足厥冷也就愈深，张仲景所谓“热深者，厥亦深热微者，厥亦微”。 热厥的辨证特点是发热在前，手足厥冷在后。 本案厥冷、发热、口渴，脉滑大，为阳热郁遏于气分，阳气不能外达。 正如《伤寒论》所说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”白虎汤大辛大寒·善于清解气分之热，无论伤寒还是温病，凡邪热不解，口渴、脉洪大，或阳热内盛格阴于外，手足厥冷等症，皆可使用。 值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损。 临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热，汗出、口渴者方可放胆使用。 对“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解”者，则不可使用。 否则，易使外邪冰伏不解，变生诸端，则祸不旋踵。 7.上热下寒证  韩× ×，男，28岁，未婚，宁夏回族自治区人。 患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗三到三次。 在当地易数医治疗无效，专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。刘老日此上热下寒之证， 治则： 当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效 方剂： 附子泻心汤 处方： 黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡十分钟去渣)，炮附子12克(文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服)。 药服三剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服三剂而病愈。 【医解】 人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。 一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。 从本案的脉证分析，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。 病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。 治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤。 黄芩·黄连、大黄用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，治上达下，以泄在上之热附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，则力大气雄，以温下焦之寒。 诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。”(尤在泾《伤寒贯珠集》服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。 8.气虚发热  马× ×，女，74岁。 1993年7月21日初诊。 午后发热，体温38'C左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白，脉大无力。刘老辨为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。 治则： 当用东垣“甘温除大热”之法。 方剂： 补中益气汤加生甘草。 处方： 黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5谠，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。 服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。 【医解】 本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。 早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识，《素问·调经论》指出，阴虚生内热奈何? 岐伯日：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。 有关气虚发热的机理，李东垣阐发甚详，《脾胃论》认为，饮食不节、劳倦、七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”导致发热。 李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负，”阴火盛，则更伤脾胃元气，元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。 其治疗之法，当用甘温之药以补为泻，以升为降。 补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功白术健脾除湿陈皮和胃降浊升麻、柴胡升举清阳，以降阴火当归补血而润燥。 加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。 9.血虚发热(再生不良性贫血)  于× ×，女，30岁。 1994年1月3日初诊。 发热数月不退，热度时高时低。经某医院检查，血色素10g%。白细胞3500/mm3，血小板7.8万/mm3，脾不大，诊断为“再生不良性贫血”。患者精神萎靡，头晕，乏力，时有齿衄，食欲减退，动则心慌，汗出。舌质淡，苔白，脉细无力。证属血虚发热， 治则： 益气养血 方剂： 圣愈汤加味 处方： 当归20克，白芍20克，生地30克，川芎10克，党参15克，黄芪20克，地骨皮12克。 服七剂，发热即止，头晕、乏力、心慌，皆有好转。仍动则汗出，齿衄，原方去地骨皮，黄芪增至30克，并加阿胶10克。连服七剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余，血色素升至12.6g%，白细胞4500/mm3，血小板12.3万/mm3，发热未再发作。 【医解】 血属阴，血虚不能濡养，则阳气浮越于外，导致发热。《证治汇补》说：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”对血虚发热，治以补血为主，然补血之途有二： 一是直接补之，如投四物汤之类； 二是间接补之，主要指的是补气以生血，这是治疗血虚不可缺少的一法。 多以补脾肺之气为主，这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。 脾运化水谷精微，提供血液化生的原料，需经过上焦开发，在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液。 《灵枢·营卫生会》篇说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”由此可见，如补生血之源，当补脾肺之气为主。 黄芪长于补肺气，党参善于补脾气，二药可作为益气生血的首选名品。 圣愈汤即由四物助加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂。加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力。 凡属血虚发热者，无论男女老幼，服用本方，皆有较好的疗效。 10.气阴两虚发热  张××，男，71岁。 1994年5月4日初诊。 因高血压心脏病·服进口扩张血管药过量，至午后低热不退，体温徘徊在37.5—38℃之间，口中干渴，频频饮水不解，短气乏方·气道欲吐，汗出。不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少爷，脉来细致辨证属下阳明气阴两虚，虚热上扰之证。 治则： 补气阴，清虚热 方剂： 竹叶石膏汤。 处方： 竹叶12克，生石膏40克，麦冬30克，党参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。 服五剂则热退，体温正常，潟止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8克，阿胶10克以滋阴降火、又服七剂，诸症得安。 【医解】 本案发热于午后，详见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少爷，脉来细数，属于“阳明气津两伤”无疑。 胃虚有热其气上逆，故见气逆欲吐。竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐”之证而设，在实际运用中，凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤，胃失和降而见身热有汗，心烦口渴，气逆欲吐，舌红少苔，脉虚数等，皆可使用，疗效理想，可作为清虚热，益气津的代表方剂。 11.气郁发热(皮肌炎后遗症)， 陈××，女，36岁。 1993年6月2日初诊。 患者一年前因高热，全身不适，眼睑皮疹，下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院，经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后，每日低烧不止，体温在37-38'C之间波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚赢，频频外感。舌边尖红，苔白，脉弦。证属少阳气郁发热之证。 治则： 疏肝解郁，本“火郁达之”之义。 处方： 柴胡16克，黄芩10克·半夏12克，生姜10克，党参10克，炙甘草 10克，大枣7枚，当归15克，白芍15克。 共服七剂，热退身爽，诸症亦安。 【医解】 本案断为“气郁发热”，其辨证眼目有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红，脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。 治疗这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”，“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤治疗，本方为治气郁发热之代表方剂，因久病之后，发热不止，必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴，兼柔肝气。 12.低热鼻衄 孙× ×，男，20岁。 1992年1月8日就诊。 患低热鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5-38r之间，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦，问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。 治则： 和解少阳邪热，清火凉血止衄 方剂： 犀角地黄汤合小柴胡汤加减 处方： 柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍20克，生地30克。 服七剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。 【医解】 本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证指南医案》指出。血行清道，从鼻而出，古名日衄。 有烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风上灼者。综观本案脉证，寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。 《伤寒论》所谓“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红、鼻衄，为郁热动血之象。 衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛，发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。 本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。 合犀角地黄汤清营凉血止衄，其方歌日“犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。” 刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得古人之法。 发热之症，看似平常，然辩证不准，则疗效不佳，甚至没有疗效。其实不止发热，治疗任何疾病都需谨慎辩证方得其法。 |
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