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（本文为中国南方疝论坛原创） 疝和腹壁外科常用补片修补或加强，但术后的很长时间内，临床上不断有报道关于补片对腹腔内腔有侵蚀的种种问题。更有人可能是为引起人的注意，竟用 this is the tip of the iceberg（冰山一角）来作为标题。小编在此就用这篇文献来提醒各位：补片是一把双刃的剑！。
小编首先请陈双教授，就这一问题作一简要的评述： 陈双教授： 补片的移位，是迄今疝修补材料尚未能解决的问题。由于补片的移位所造成的肠粘连、肠梗阻甚至肠瘘已不属罕见。今天小编拿出的这篇文献，例举了１例６７岁患者，腹股沟疝TEP修补术１２年后补片侵蚀膀胱，由此引起局部不适，反复的尿路感染，最终导致脓毒血症的出现。 我们复习和查询了相关文献，有类似的报导不下20篇文献，因此，这种病例可能并不在少数。故提出要引起大家重视。 关于补片的移位，可看做有两大种类。一类是利用人类机体对补片的识别、包裹，属于主动过程。如强生公司的“Proceed”补片，美敦力公司的“PCO”补片，这种补片在放入腹腔后，由于宿主的免疫识别，新的腹膜上皮细胞从补片的网孔中很快长出，最终覆盖补片并形成一层新的腹膜，这种过程称之为“新的腹膜化”（Neoperitoneum），这是利用机体免疫功能的反应所“设计”的结果。 另一类的移位是补片在力的作用下，补片向阻力小的一侧运动，称之为“被动”过程。动物实验中，我们可以在病理切片中找寻到补片移动后留下的轨迹--“慧尾现象”（Comet tail）。补片植入到体内，如TEP、TAPP，产生侵蚀膀胱或肠管，主要是补片位置放的不正确，补的一个边缘与有平滑肌这种的肌性的可伸展又会蠕动的器官相接触，并形成角度，随着时间的作用会产生侵蚀作用的。 想要强调的是，实际上，补片的以上两种移位在体内都不是以人的意志为转移的，与材料的性质有关。 今天小编，所拿出来给大家分享的这篇文章中所提及的病例，我认为膀胱被侵蚀这类现象，我们应该考虑到腹股沟区的“泌尿生殖脂肪筋膜室（the urogenital fatty-facial compartment）”的作用机制。泌尿生殖脂肪筋膜室（the urogenital fatty-facial compartment）是一个什么样的活动机制呢？在活体上，一腹股沟区域的解剖层次是受到膀胱充盈大小的影响的，如在十分充盈的状态下，膀胱可将直疝三角（Hesselbach’striangle）变为一巨大的腹膜外层，部分膀胱占有了这一区域。TEP术式放置的补片也与这个泌尿生殖脂肪筋膜室有密切的关系。如果TEP术中所放置补片的内侧有一边与膀胱存在锐角，或位置不对，随着膀胱充盈的变化，就有可能对膀胱造成损伤；文章中患者的年龄较大，可能合并有前列腺的肥大增生，膀胱会时常处于充盈的状态，这也是造成补片侵蚀膀胱的重要因素。 以上的分析仅供大家参考，谢谢大家！ 双
感谢陈双教授的述评，小编这将这篇所谓冰山一角来作为标题的论文大致翻译了与各位分享 文献题目 Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinalhernia repair; is this the tip of the iceberg? 期刊: Hernia (2010) 14; 317-319.作者：Hamouda J, kennedy N,Grant A,等 腹腔镜腹股沟疝修补术在近年来得到了广泛普及，并迅速成为治疗腹股沟疝的重要手段。目前，关于腹腔镜疝修补术后长期疗效的随访资料仍然不足，部分原因是因为这种手术开展的时间还不够长。最近，关于一些改良术式（包括补片不固定技术在内）的大宗病例报道已经发表。鉴于这些手术技术发展的速度之快，以至于腹腔镜修补术后并发症尚未完全显现。对此，我们对一例腹腔镜下腹股沟疝修补术１２年后补片侵入膀胱的病例进行报道，并对这种并发症的可能原因及相关文献进行综述。 一般资料 老年男性，６７岁，主因反复发作的尿路感染于2008年9月入院。患者曾于1996年行双侧腹股沟疝ＴＥＰ修补术，术后患者恢复良好，无并发症出现。３年后，该患者逐渐出现非特异性不适，自诉嗜睡及夜间盗汗。2001年，该患者因右侧腹股沟区感染肿胀再次入院，短时间内给予患者２次切开引流。 2002年，该患者因腹股沟区伤口疼痛、窦道长期流脓伴发热、嗜睡第３次入院。入院后给予患者敞开窦道、填充换药等治疗，并二期缝合关闭伤口。由于患者反复发作的伤口局部疼痛，我们最终决定进行手术探查，术中诊断为补片感染，并尽可能多的取出感染的补片。 ２年后，该患者因小便困难伴耻骨上疼痛６周到泌尿外科门诊就诊。考虑为泌尿系感染，并给予进一步的抗菌药物治疗。１年后，该患者因反复出现的肉眼血尿再次就诊。膀胱镜检查发现在膀胱的前壁有炎性肿物可能。医师再次给予该患者抗菌药物治疗，并嘱患者膀胱镜随诊。 但是，该患者仍诉血尿伴小便困难，接受膀胱镜检查后考虑为前列腺增生。再次膀胱镜检查显示膀胱右前外侧壁皱缩的炎性病变，可疑为补片侵蚀膀胱壁并突出所致。接着进行ＣＴ检查显示膀胱前壁增厚。２００９年１月，该患者接受了腹股沟区的探查手术。该手术从原耻骨上切口入路，术中发现解剖层次混乱伴随广泛的粘连与瘢痕形成。我们在右侧腹股沟区发现了聚丙烯补片，与膀胱壁紧密粘连，将补片从膀胱壁上分离下来较困难。我们切除了部分膀胱壁（与补片粘连较紧密的部分）并将其两层修复，然后长期内置导尿管。患者于术后５天出院，术后６周拔出导尿管，在接下来随访的６个月内，患者未出现明显不适及远期并发症。 讨论 腹腔镜下腹股沟疝修补术（ＴＥＰ或ＴＡＰＰ）已经越来越普及，其主要优点在于术后恢复正常活动时间短，疼痛及麻木感更轻微，并且腹腔镜修补术的复发率与开放手术相当。尽管，腹腔镜手术的时间比开放手术要长一点，并且ＴＡＰＰ术式内脏（膀胱）的损伤率也似乎要高一些，但目前，在大宗病例及随机对照研究中，还没有出现过补片侵入膀胱这种腹腔镜疝修补术并发症的报告，仅仅有部分个案报道而已。这样的话，我们也许会认为腹腔镜疝修补术的并发症发生率是非常低的。自1994年以来，包括我们这篇报道在内，共有８例关于补片侵蚀脏器的病例报道（表１）。我们的报道是第二篇关于ＴＥＰ术后补片侵蚀脏器的文章，第一篇是Maier and Treu报道的１例腹腔镜疝修补术后１年膀胱结石形成的病例。 曾经有一些相关的病例报道，如发现网塞引起输精管、股血管以及小肠的损伤等，会使部分学者认为，用腹横筋膜之下的腹膜前间隙来固定补片，可能会因为补片直接与输精管、神经、精索血管、腹壁下血管、髂股血管交界处、膀胱及小肠等相接触而导致这些组织器官的损伤。补片移位的理论已经被广泛接受。有相关学者认为补片是通过两种不同的机制发生移位的。第一种是原发性补片移位，就是说补片的移位会沿着阻力最小的通路进行，这种最小的阻力是由于补片固定不充分或促使其移位的相关外力造成的。第二种是继发移位，是由于异物反应的侵蚀，导致补片在解剖空间内逐渐的慢慢的移动。换句话说，补片是否发生移位取决于补片的种类和固定的方式。可是，包括聚丙烯和膨化聚四氟乙烯在内的不同类型的修补材料均会发生补片的移位，这就说明还有其他的因素在发挥作用。 如同我们的病例报道那样，感染在补片移位的了过程中也许发挥着协同作用。在术后早期阶段腹腔内就会出现炎性反应，这种反应也许会导致补片发生移位。庆幸的是，与开放式疝修补术相比（补片感染率为０．５％～３％），腹腔镜疝修补术的补片感染率还是比较低的，在０．１％左右，这可能是由于戳卡的使用减少了补片与皮肤直接接触的机会。 总之，补片放置的位置（腹膜前间隙内）、感染、补片的类型及固定方式都与补片的移位与侵蚀有关。从最初的手术到诊断出补片发生移位与侵蚀脏器，这之间的时间间隔从６个月到６年不等（表１）。就我们所报道的病例来说，诊断一直含糊不清，尽管患者在大多时间内均有症状，但直到初次手术术后１２年才能够确诊。我们认为应加强对腹腔镜疝修补术后并发症的认识，这样才能够做到早期诊断并及时治疗。随着近期发表的关于腹腔镜下不固定补片的疝修补术的大宗病例报道，以及这些并发症出现的间隔时间，这样的并发症也许就不会那么罕见了。这８例患者仅仅是冰山一角吗？大家都自然而然的不愿意写这样的病例报道，尤其是曾经已经有人写过这方面并发症的文章，因此，我们认为更应该鼓励加大对补片移位及侵蚀脏器这样并发症的报道力度。我们确信，没有确诊的、以及没有及时报道的这类补片侵入膀胱这样的并发症可能还有很多，想要确切的了解这类并发症发生率，今后还有很长一段路要走。 最后，小编还希望你对此有何感想，请给本文做一评论，谢谢！ |
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