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摘译自：Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation: Pararectus approach versus the modified Stoppa. J.D. Bastian; M. Savic; J.L. Cullmann; W.D. Zech; V. Djonov; M.J. Keel. Injury, Corrected proof. March 2016Volume 47, Issue 3, Pages 695–701. 髂腹股沟入路是治疗髋臼骨折（含前柱）的金标准。然而，由于该入路手术创伤大，已逐渐被创伤更小的改良Stoppa入路所替代。改良Stoppa入路可减少术中出血量、缩短手术时间和骨折复位效果更好。 近年来，腹直肌旁入路作为改良Stoppa入路的替代方法，已越来越多用于治疗髋臼骨折（含前柱），术中并发症发生少，临床疗效并不逊色于改良Stoppa入路。与腹直肌旁入路有所不同，改良Stoppa入路术中经常联合髂腹股沟入路的第1个手术窗显露骨折，这可能由于本身术中显露有限。因此，来自瑞典的Bastian医生等进行一项尸体解剖研究，比较改良Stoppa入路和腹直肌旁入路显露髋臼的范围。文章近期发布在Injury上。 尸体标本呈仰卧位摆放于可透视手术床上，随机选择一侧使用改良Stoppa入路或腹直肌旁入路进行分离显露。无论采取哪种入路，切口长度都控在10cm（图1）。两种入路的主要区别在于腹直肌旁入路在第2手术窗显露时，外侧可见髂外动脉、输精管和腹壁下血管，而改良Stoppa入路分离时则直接将上述结构牵拉至头侧保护（图2）。 图1：术中大体照显示脐、髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（Symphysis），右侧半骨盆上的改良Stoppa入路位于耻骨联合上方1cm处，左侧半骨盆上的腹直肌旁入路位于腹直肌外侧界。 图2：腹直肌旁入路（A）和改良Stoppa入路（B）术中照片，A图中可见髂外动静脉（1）、输精管（2）和腹壁下血管（3），拉钩（*）拉开髂腰肌显露第2手术窗。B图中上述结构都被牵拉至头侧。两种手术入路均保留闭孔血管。 腹直肌旁入路 如图1所示，腹直肌旁入路起自脐与髂前上棘连线外1/3处，沿腹直肌外缘至髂前上棘与耻骨联合连线内1/3处。在腹直肌外侧切开腹直肌鞘，向下分离至腹膜外。将腹膜向头侧推开，显露腹壁下血管、输精管和髂外动脉。最后，分别打开第2到第5手术窗（2-髂腰肌和髂外血管间，3和5分别是髂外血管和输精管间在骨盆缘水平和下方，4-腹壁下血管内侧）。无需打开腹直肌旁第1手术窗。 改良Stoppa入路 在耻骨联合上方1cm处做10cm横行切口，拨开皮下脂肪组织，显露前壁腹壁筋膜。在中线切开腹直肌鞘，再切开腹横筋膜至耻骨联合上方，便于显露耻骨后方区域。推开膀胱，予以钝性保护。将拉钩置于耻骨联合处，保护泌尿系统结构。术中无需分离腹直肌在耻骨支前上方止点。显露输精管、髂外血管和髂腰肌。术中未打开髂腹股沟入路第1手术窗。 分离髂耻筋膜，并将耻骨肌和闭孔内肌从骨盆剥离。显露耻骨上支、髂耻隆突、四方区和后柱。分离过程中记录髂外血管和闭孔血管间的血管吻合频率和血管类型（动静脉）。 置入耻骨上四方区钢板固定骨盆，1号螺钉孔固定后方骨盆，3、4或5号螺钉孔固定后柱，8号螺钉孔属于髋臼内固定，11和12号螺钉孔前方耻骨联合旁固定，而13、14和16螺钉孔固定四方区（图3）。后柱螺钉进针点位于骶髂关节前界和骨盆缘连接处的前方23.5±3.4mm和外侧16.8±2.1mm处。 图3：图示耻骨上四方区钢板固定右侧半骨盆。 手术入路显露范围评估 利用骨凿标记术者站于对侧的术野显露全部部位，去除所有软组织。为了判断同一具尸体骨盆是否存在不对称性，测量两侧闭孔高度、坐骨小结节和坐骨大结节分别到骨盆缘的距离和骶骨前方外侧的长度（图4）。 图4：塑料模型上各种测量标线：a-闭孔高度，b-坐骨小结节到骨盆缘距离，c-坐骨大结节到骨盆缘的距离，d-骶骨前方外侧的长度。 给显露部位尸体骨上色，接着校准各方向上半骨盆图像（图5）。通过ImageJ软件计算出两种手术入路分别显露部位的像素约占所有图像上所有像素的百分比，再进行比较。 图5：尸体骨盆去除软组织后，给Stoppa入路或腹直肌旁入路显露部位上色。 此外，为了有效评估显露部位大小，还测量了以下数据：假骨盆内显露最远部位到骨盆缘距离，分别有到髋臼前壁水平垂直于骨盆缘垂线的距离（a）、四方区切线的反向延长线（b）或到骶髂关节前方的距离（c），真骨盆内显露最远部位到四方区切线距离（d）、到四方区旁垂直于骨盆缘的距离（e）和到闭孔上缘的距离（f）。 图6：塑料模型上示意图：白色虚线-骨盆缘，箭头所指为骨盆缘或骶髂关节前方与入路显露范围（黑色虚线）间的距离。 内固定物评估 记录两组手术入路各个螺钉孔内所有螺钉的长度。利用标本的CT扫描图像，重建出骨盆的三维图像，比较螺钉通道。 骨盆双侧数据测量显示，所有骨盆均不存在不对称性。腹直肌旁入路显露比例要比改良Stoppa入路高（42±8%比29±6%）（图7）。此外，腹直肌旁入路显露范围在假骨盆内要比改良Stoppa入路大，但在真骨盆内并不存在显著差异（图8）。 图7：腹直肌旁入路和改良Stoppa入路骨盆显露比例。 图8：塑料模型上示意图：腹直肌旁入路（深蓝色）和改良Stoppa入路（浅蓝色）显露范围。 在螺钉长度方面，腹直肌旁入路的耻骨上四方区钢板的1号螺钉以及3、4和5号螺钉要更长（表1）。此外，腹直肌旁入路置入的后柱螺钉与后柱通道方向更一致（坐骨结节方向），而且最后方螺钉要偏后内侧，往髂后下棘方向（图9、10）。 表1：两种手术入路钢板上螺钉长度 图9：三维重建闭孔位图像：腹直肌旁入路（A）的后柱螺钉要比改良Stoppa入路的后柱螺钉（白色箭头）更长，更偏向前方。 图10：三维重建骨盆入口位图像：腹直肌旁入路（A）的最后方螺钉（白色箭头）要比改良Stoppa入路的更长，更偏向内侧，指向髂后下棘。 本研究表明提示：
总而言之，与改良Stoppa入路相比，腹直肌旁入路能更好地显露假骨盆，无需额外手术入路即可完成后环骨折固定。因此，作者所在医院已基本将腹直肌旁入路作为骨盆前方入路的标准，取代改良Stoppa入路。 |
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