7 燮理枢机——燮枢汤（焦树德方）

燮理枢机——燮枢汤（焦树德方）

【组成】　北柴胡9～15g，炒黄芩9～12g，炒川楝子9～12g，制半夏10～12g，红花9～10g，白蒺藜9～12g，皂角刺3～6g，片姜黄9g，刘寄奴（或茜草）9～10g，焦四仙各10g，炒莱菔子10g，泽泻9～15g。

【用法】　每日1剂，分2次服（白天与睡前各1次）。

【功效主治】　凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等症状的肝胃失和、肝郁克脾、肝脾气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证，均可使用。这些证候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染等疾病出现上述症状者。对临床症状不太明显，肝或稍大或不大而肝功能化验较长期不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意（尤其是左手）或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄白或微黄者，亦可使用。具有前述症状，而西医诊断不是肝胆病者，亦可使用。主要按中医辨证论治加减变化。

【方解】　肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清·沈金鳌说：“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼”。其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾。然虽郁但不可用攻伐，应遵《黄帝内经》以辛散之，以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《黄帝内经》酸收、甘缓之方结合前人经验，参以己见，以柴胡苦平入肝胆，条达疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新。黄芩苦寒入肝胆，降泻清热，治自里达外之热，尤其是柴胡有更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转燮理阴阳升降之枢机，而用为主药。以半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾；白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血；二药辛温入肝，又寓有《黄帝内经》肝欲散、急食辛以散之之意。川楝子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热、行肝气而治胁痛、脘腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和，四药为辅药。以片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂角刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散肥气、息贲、痞块；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃，是为佐药。以泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泻肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。本方中又涵有几个组药，一是柴芩合用有调肝转枢之效。二是白蒺藜、红花、皂角刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气，通行胸胁肋之间，行瘀散结之能；尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机。三是川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）三药同用，既苦泻肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛；结合皂角刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助。四是半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血”而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。总之此方既着重于燮理枢机，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故名为“燮枢汤”。

【加减】　中湿不化，脘闷少食，舌苔白厚（或腻）者加苍术6～9g，草豆蔻6～10g；气血阻滞，胁痛明显者加延胡索9g，枳壳10g，制乳没各5g等；如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12～20g，乌贼骨6～9g，桂枝6～10g；胃纳不佳，食欲不振，饮食少进者加生谷芽10～12g，陈皮10～12g；肝热扰心，心悸、失眠、多梦、健忘者加珍珠母（先煎）30g，远志、天竺黄各9～10g，栀子仁3g（热象轻者可改夜交藤15～20g）；血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕缕（蜘蛛痣）者加茜草10～15g，乌贼骨6～9g，丝瓜络10g；下午低热者，加生白芍12g，银柴胡10g，青蒿15g；肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者加栀子6～10g，龙胆草3g；胁下痞块，肝脾肿大明显者加炙鳖甲（先煎）15～30g，生牡蛎（先煎）20～30g，射干10g，莪术、三棱各3～6g，玄参12～20g等；肝病累肾，脾湿不化而腹部坠胀，小便短少、有轻度腹水者加大腹皮12～15g，茯苓、冬瓜皮各30～40g，水红花子10～12g（猪苓20g、泽兰15g可代用），车前子（包煎）12～20g，泽泻可改为30g；每遇情志不遂即各症加重者，加香附10g，合欢花6g；肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘、上腹及胁部疼痛、舌苔不化者，加生代赭石30g，炒五灵脂9g；兼有胆结石者，加金钱草30g，郁金、炒鸡内金各10g；肝功能化验较长时间不正常（尤其是ALT者），可同时加服五芦散（五味子95g、芦荟1.5～2.5g，共为细末，每服3g，1日2次，温开水送下，或随汤药服用）；大便经常干燥，肝病久久不愈、或目赤涩、或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3g左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝；腹部喜暖，见凉隐痛者减黄芩为6g，去川楝子；饮食正常者可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲；口渴明显者去半夏；女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改茜草15～30g；药后胁痛反而加重者，可去皂角刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。

【方源】　《焦树德学术思想临床经验综论》