45. 腰痛辨证论治

[辨证论治]
       一、辨证要点
       腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。
       二、治疗原则
       腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿，湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。减如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风，寒、湿，热、痰饮、气滞、血瘀，闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。” ·中医内科学
       证治分类
       1．寒湿腰痛
       腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡苔白腻，脉沉而迟缓。
       证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。
       治法：散寒行湿，温经通络。
       代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中，散寒脊疼痛之证。
       化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰
       常用药：干姜，桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生，续断补肾壮腰。
       若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无
       力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。
       2．湿热腰痛
       腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
       证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。
       治法：清热利湿，舒筋止痛。
       活动后或可减轻，身体困重，小便短
       代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。
       常用药：苍术，黄柏，薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。
       若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子，草藓，泽泻，木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补，肾阴，酌加生地、
       女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。
       3．瘀血腰痛
       腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。
       证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。
       治法：活血化瘀，通络止痛。
       轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗
       代表方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉，腰痛如刺。
       常用药：当归、川芎，桃仁、红花，廑虫活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药，五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行，并能强壮腰脊。
       若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽，狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳呜，小便频数，加桑寄生，杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁
       胀痛不适，加柴胡，显，腰痛入夜更甚，
       4。肾虚腰痛
       (1)肾阴虚
       腰部隐隐作痛，红少苔，脉弦细数。
       郁金；有跌仆，扭伤，挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
       酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌
       证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。
       治法：滋补肾阴，濡养筋脉。
       代表方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。
       常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以滋补肾阴；菟丝子，鹿角胶，牛膝温肾壮腰，阳中求阴。
       肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛， 日
       久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。
       (2)肾阳虚
       腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，反复发作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌质淡，
       证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。
       治法：补肾壮阳，温煦经脉。
       代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。
       常用药：肉桂，附子、鹿角胶、杜仲，肉、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。
       肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、
       如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等
       [预防调护]
       喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，脉沉细无力。
       温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于
       菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地，山药÷山萸
       食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健柴胡、白术。补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血
       预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐，卧，行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。
       急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。
       中医内科学
       [结 语]
       腰痛病因有外感、内伤，跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
       腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。
       治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴，药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。
       [临证备要]
       1．善用活血化瘀药物。活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，但疾病不同的阶段，所选取的药物和用量应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可活血化瘀配合搜风通络的药物，如桃仁、红花、三七，莪术、虻虫、水蛭、蜂房，全蝎，蜈蚣等。
       2．重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因很多，外感，内伤、跌仆闪挫均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗方法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证等节，采用清热通淋排石治法；肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。
       3．临证强调综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿，针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷，中药离子透人等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，如将肉桂，吴萸、葱头、花椒四味捣匀，炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。
       [医案选读]
       病案一
       方某，女，49岁。
       1963年6月21日初诊：腰髋部冷痛重着，“如带五千钱”，不能转侧，活动不利，天阴下雨则疼痛尤甚，纳谷不香，时而嗳气，大便秘结，少腹部胀坠不适，下肢困重。舌苔白腻，脉沉而小滑。肾虚寒湿停聚，痹阻络脉。治拟益肾温经为主。
       川桂枝3克 淡干姜3克 炒白术9克 生甘草3克 炒薏苡仁12克 金狗脊9克 盐
       水炒破故纸9克 功劳叶9克 炒陈皮5克 姜川连1．5克
       7月15日二诊：服上方3剂，腰痛即止。近因受凉，腰痛复甚舌苔白腻，脉沉细。仍当祛寒化湿和络。
       左侧尤重，脘痞作恶。
       各论 第七章 肢体经络病证
       炒苍术6克 川桂枝3克 香独活9克 生薏苡仁12克 青防风3克 左秦艽6克炒桑枝12克 炙丝瓜络9克 姜半夏9克 上川朴3克 广陈皮5克 炒枳壳5克
       (张继泽等．张泽生医案医话集·腰痛．江苏科学技术出版社．1981)
       病案二
       李某，男，45岁，农民。1969年10月5日初诊。
       腰痛，迄今7月，起因已忘却。检阅前服药方，有主发散风湿者，有主温补肾阳者，皆无效果。目前，腰痛时轻时重，轻则酸楚沉痛，重则状如锥刺，不敢俯仰，大便经常千燥。脉象沉涩，舌苔白薄，质暗有瘀血斑点。
       辨证治疗：“腰为肾之府”，痛如锥刺，不可俯仰，是为血瘀腰痛之候。脉来沉涩：舌有瘀斑，皆属血虚有瘀之象。发散风湿，耗散津液，反助血瘀益甚，瘀血不去，新血不生，补
       之足以为害也。今遵王清任身痛逐瘀汤合张寿甫活络效灵丹，复方调治。
       处方：当归12克 桃仁9克 红花6克 赤芍9克 乳香、没药各6克 丹参25克生地18克 怀牛膝12克 生大黄9克 水煎服。
       10月8日二诊：上方连服3剂，腰痛非但不减反而痛甚，惟大便转润，其色黑褐，脉仍沉涩。便润色褐，腰痛甚，是血活瘀化之兆。继服上方，以待瘀化络通，自获效果。
       10月15日三诊：上方连服6剂，腰痛十去六七，俯仰较前灵活，大便变黄。上方既效，继予原方3剂。
       10月18日四诊：继服上方3剂，腰已不痛，惟腰间尚感酸楚，仍以原方加减。
       处方：当归12克 丹参18克 骨碎补9克 狗脊12克 川续断18克 炒杜仲12克桑寄生18克 鸡血藤25克 怀牛膝12克 水煎服。
       患者又服6剂，诸症均愈。(孙朝宗．孙鲁川医案·腰痛病案三施某，男，50岁。
       山东科学技术出版社．1982)
       患者腰疼痛已半年余，其痛悠悠，尚可忍耐。近则痛势加剧，腿足痿软无力，不能久立，更不耐远行，痛时喜手按摩，神倦气短，小溲清长，舌质淡，少苔，脉微弱无力。病属肾阳虚腰痛，治宜温补肾阳，拟肾气汤合青娥丸加减。
       熟地24克 山药12克 净枣皮12克 丹皮9克 炒泽泻9克 白茯苓12克 肉桂末(分3次兑)3克 熟附片9克(先煎2小时) 补骨脂12克 炒杜仲24克 胡桃肉24克
       桑寄生24克 延胡索12克 3剂，水煎，分3次服，每日1剂。
       药后腰痛减，腿足较有力。嘱续服八味地黄丸以巩固疗效。(熊寥笙．中医难症论治·腰痛．重庆出版社．1988)
       [文献摘要]
       《景岳全书·腰痛》：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而 —：——
       522 ·中医内科学
       《医宗必渎·腰痛》：“《内经》言太阳腰痛者，外感六气也；言肾经腰痛者，内伤房欲也。假令作强伎巧之官，谨其闭蛰封藏之本，则州都之地，真气布护，虽六气苛毒，弗之能害。惟以欲竭其精，以耗散其真，则肾脏虚伤，膀胱之腑安能独足?于是六气乘虚侵犯太阳，故分别施治。有寒湿、有风、有热、有挫闪、有瘀血．有滞气、有痰积，皆标也。肾虚其本
       《临证指南医案·腰腿足痛》龚商年按语： “夫内因治法，肾脏之阳有亏，则益火之本以消阴翳；肾脏之阴内夺，则壮水之源以制阳光。外因治法，寒湿伤阳者，用苦辛温，以通阳泻浊；湿郁生热者，用苦卒以胜湿通气。不内外因治法，劳役伤肾者，从先天后天同治；坠堕损伤者，辨伤之轻重与瘀之有无，或通或补。”
       《医学心悟·腰痛》：“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也；腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟或紧者，寒也，并用独活汤主之。腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物，脉濡细者，湿也，苍白二陈汤加独活主之。若腰重疼痛，腰间发热，痿软无力，脉弦数者，湿热也，恐成痿证，前方加黄柏主之。若因闪挫跌仆，瘀积于内，转侧如刀锥之刺，大便黑色，脉涩，或芤者，瘀血也，泽兰汤主之。走注刺痛，忽聚忽散，脉弦急者，气滞也，橘核丸主之。腰间肿，按之濡软不痛，脉滑者，痰也，二陈汤加白术、草藓，白芥子，竹沥、姜汁主之。腰痛似脱，重按稍止，脉细弱无力者，虚也，六君子汤加杜仲，续断主之。若兼阴冷，更佐以八味丸。大抵腰痛，悉属肾虚，既夹邪气，必须祛邪。如无外邪，则唯补肾而已。”