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六章 温里剂 简介 凡以温热药主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的剂，统称温里剂。本类方剂是依据《素问·至真要大论》“寒者热之”、“治寒以热”的理论立法，属于“八法”中的“温法”。里寒证是指寒邪在里所致的病证。 里寒证或因素体阳虚，寒从中生；或因外寒直中三阴，深入脏腑；或因过服寒冷，损伤阳气。无论何种成因，总不外乎外寒入里和寒从中生两个方面。里寒证以畏寒肢凉，喜温蜷卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，脉沉迟或缓等为主要临床表现。治疗当从温里祛寒立法，但因病位有脏腑经络之别，病势有轻重缓急之分，故本章方剂又分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。寒为阴邪，易伤阳气，故本类方剂多配伍补气药物，以使使阳气得复。其次，温里剂多由辛温燥热之晶组成，临床使用时必须辨别寒热之真假，真热假寒证禁用；素体阴虚或失血之人亦应慎用，以免重伤阴血。再者，若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。此外，使用温里剂尚需注意药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。 第一节 温中祛寒 温中祛寒剂，适用于中焦虚寒证。症见脘腹疼痛，呕恶下利，不思饮食，肢体倦怠，手足不温，苔白滑，脉沉细或沉迟等。常用干姜、吴茱萸等温中散寒药与人参、白术等益气健脾药配伍组成。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤。 理中丸 《伤寒论》 [组成]人参 干姜 甘草炙 白术各三两(各90g) [用法]上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大(9g)。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被(现代用法：上药共研细末，炼蜜为丸，重9g，每次1丸，温开水送服，每日2-3次。或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减)。 [功用]温中祛寒，补气健脾。 [主治] 1．脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。 2．阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。 3．脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。 [方解]本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致。中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性凝滞，故畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按；脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，今脾胃虚寒，纳运升降失常，故脘痞食少、呕吐、便溏；舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。治宜温中祛寒，益气健脾。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。 阳虚失血，无论吐、衄或便血、崩漏，但见面色晄白、气短神疲、脉细或虚大无力，是阳气虚弱，脾不统血所致，以本方加减治疗。 胸痹一病，总由上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致。若心中痞坚，逆气上冲心胸，是中焦阳虚，又有痰饮上犯所致。可用本方温中祛寒，益气健脾，使中焦气旺，则上焦之气开发，逆气可平，胸痹可愈。 病后多生涎唾，久久不已，是脾气虚寒，不能摄津，津上溢于口所致。以本方丸剂缓治，亦可徐徐收功。 小儿慢惊，总由先天不足，后天失调，或过服寒凉之品，或大病后调理不善，戕害脾胃阳气所致。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱者，纯属中焦虚寒，亦可用本方治疗。 综观本方，治病虽多，究其病机，总属中焦虚寒，可以异病同治。本方在《金匮要略》中作汤剂，称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速，临床可视病情之缓急酌定使用剂型。 [运用] 1．辨证要点 本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。 2．加减变化 若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力；呕吐甚者，可加生姜、半夏降逆和胃止呕；下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻；阳虚失血者，可将干姜易为炮姜，加艾叶、灶心土温涩止血；胸痹，可加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳，舒畅气机。 3．现代运用 本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。 4．使用注意 湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。 【附方】 1．附子理中丸（《太平惠民和剂局方》） 附子炮，去皮、脐 人参去芦 干姜炮 甘草 炙白术各三两(各90g) 上为细末，炼蜜为丸，每两作十丸。每服一丸(6g)，以水一盏，化开，煎至七分，稍热服之，空心食前。功用：温阳祛寒，补气健脾。主治：脾胃虚寒较甚，或脾肾阳虚证。脘腹疼痛，下利清谷，恶心呕吐，畏寒肢冷，或霍乱吐利转筋等。 2．桂枝人参汤（《伤寒论》） 桂枝四两，别切(12g) 甘草四两，炙(9g) 白术三两(9g) 人参三两(9g) 干姜三两(9g) 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂更煮，取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。功用：温阳健脾，解表散寒。主治：脾胃虚寒，复感风寒表证。恶寒发热，头身疼痛，腹痛，下利便溏，口不渴，舌淡苔白滑，脉浮虚者。 附子理中丸、桂枝人参汤均是在理中丸的基础上加味而成。其中附子理中丸是在理中丸的基础上加用大辛大热之附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者。桂枝人参汤即人参汤加桂枝，温阳健脾，兼解表寒，表里同治，适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。 【文献摘要】 1．原书主治 《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。” 《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。” 2．方论选录 张秉成《成方便读》卷2：“此脾阳虚而寒邪伤内也。夫脾阳不足，则失其健运之常，因之寒凝湿聚。然必其为太阴寒湿，方可用此方法，否则自利呕痛等症，亦有火邪为患者。故医者当望闻问切四者合参，庶无差之毫厘，谬以千里之失。若表里寒热虚实既分，又当明其病之标本。如以上诸病，虽系寒凝湿聚，皆因脾阳不足而来，则阳衰为本，寒湿为标。是以方中但用参、术、甘草，大补脾元，加炮姜之温中守而不走者，以复其阳和，自然阳长阴消，正旺邪除耳。” 【临床报道】 赵氏等用理中丸加味茯苓、丁香、小茴香、藿香、荔枝核等制成冲剂，治疗浅表性胃炎60例。其中男性32例，女性28例；轻度胃痛6例，中度32例，重度22例。全部病例均口服给药，每次1包(6g)，每日3次，重度胃痛可加l包，饭前服用，2周为1疗程，服l~3疗程。结果：基本治愈9例，显效25例，有效21例，无效5例，总有效率91.67﹪[赵联社，等．理中丸加味冲剂治疗浅表性胃炎60例。陕西中医学院学报2001；2(24)：18] 【实验研究】 卞氏研究发现理中汤能够抑制正常小鼠的小肠推进运动，使推进百分率明显下降。对大黄脾虚模型小鼠的小肠推进运动亢进亦有朗显的抑制作用，并可使阿托品负荷下的小鼠小肠推进运动受抑加强；对新斯的明负荷下的小鼠小肠推进运动有抑制作用，可拮抗肾上腺素对肠管的抑制作用，其拮抗百分率在10%左右。此外，本方可使家兔离体十二指肠的自发活动受到抑制，其抑制程度随剂量而加强；还可缓解乙酰胆碱、氯化钡所引起的肠管强直性收缩，表现为肠管紧张性下降，收缩幅度减小。[卞慧敏，等，理中汤对实验动物小肠运动功能的影响。南京中医学院学报 1993;9(4)：33] 小建中汤 《伤寒论》 [组成]桂枝三两（9g）,去皮 甘草二两（6g)，炙 大枣十二枚（6枚），擘 芍药六两（18g） 生姜三两（9g），切 胶饴一升（30g） [用法]上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服（现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服）。 [功用]温中补虚，和里缓急 [主治]中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。 [方解]本方病证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而能止痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。 [运用] 1．辩证要点 本方既是温中补虚，缓急止痛之剂，又为调和阴阳，柔肝理脾之常用方。临床应用以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为辩证要点。 2．加减变化 若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；若兼有气滞者，可加木香行气止痛；便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪、当归以补养气血。 3．现代应用 本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。 4．使用注意 呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。 【附方】 1．黄芪建中汤（《金匮要略》） 桂枝三两(9g)，去皮 甘草二两(6g)，炙 大枣十二枚（6枚），擘 芍药六两(18g) 生姜三两(9g)，切 胶饴一升(30g) 黄芪一两半(5g) 煎服法同小建中汤。功用：温中补气，和里缓急。主治：阴阳气血俱虚证。里急腹痛，喜温喜按，形体赢瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗。 2．当归建中汤（《千金翼方》） 当归四两(12g) 桂心三两(9g) 甘草炙，二两(6g) 芍药六两(18g) 生姜三两(9g) 大枣12枚（6枚），擘 上六味吹咀，以水一斗，煮取三升，分为三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两(30g)作汤成，内之于火上暖，令饴糖消。功用：温补气血，缓急止痛。主治：产后虚赢不足，腹中疗痛不已，吸吸少气，或小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。 3．大建中汤（《金匮要略》） 蜀椒二合，去汗(6g) 于姜四两(12g) 人参二两(6g) 上三味，以水四升．煮取二升，去滓，内胶饴一升(30g)，微火煮取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。功用：温中补虚，降逆止痛。主治：中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。腹痛连及胸脘，痛势剧烈，其痛上下走窜无定处，或腹部时见块状物上下攻撑作痛，呕吐剧烈，不能饮食，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟。 小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、大建中汤四方均属温中补虚之剂。但小建中汤以辛甘为主，佐以大量芍药，又有酸甘化阴之意，宜于中阳虚而营阴亦有不足之证；黄芪建中汤干小律中汤内加黄芪．是增强益气建中之力，阳生阴长，诸虚不足之证自除；当归建中汤治产后虚赢，以产后百脉空虚，加苦辛甘温，补血和血之当归。两方若与小建中汤相比较，则小建中虽阴阳并补，但以温阳为主；黄芪建中汤则侧重于甘温益气；当归建中汤乃偏重和血止痛。大建中汤则纯用辛甘之品温建中阳，其补虚散寒之力远较小建中汤为峻，且有降逆止呕作用，故名大建中，用治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。 【文献摘要】 1．原书主治 《伤寒论，辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，、法当腹中急痛．先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 2．方论选录 王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之日小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲。己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。” 【临床报道】 小建中汤治疗慢性萎缩性胃炎及慢性浅表性胃炎，确有疗效。马氏以小建中汤为主治慢性胃炎58例。其中治疗慢性萎缩性胃炎39例，治愈21例，好转13例，无效5例，总有效率87.2%。治疗慢性浅表性胃炎19例，治愈1 1例，好转5例，无效3例，，总有效率84.2%。[马馨兰．小建中汤治疗慢性胃炎58例。实用中西医结合杂志 1998；l(11)，1：71] 吴茱萸汤 《伤寒论》 [组成]吴茱萸一升，洗(9g) 人参三两(9g) 生姜六两(18g)，切 大枣十二枚(4枚)，擘 [用法]上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服(现代用法：水煎服)。 [功用]温中补虚，降逆止呕。 [主治]肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢凉，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。 [方解]本方证乃肝胃虚寒，浊阴上逆所致。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，则大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟等均为虚寒之象。治宜温中补虚，降逆止呕。方中吴茱萸味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止呕，一药而两擅其功，是为君药。重用生姜温胃散寒，降逆止呕，用为臣药。吴茱萸与生姜相配，温降之力甚强。人参甘温，益气健脾，为佐药。大枣甘平，合人参以益脾气，合生姜以调脾胃，并能调和诸药，是佐使之药。四药配伍，温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之功。 [运用] 1．辨证要点 本方是治疗肝胃虚寒，浊阴上逆的常用方。临床应用以食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟为辨证要点。 2．加减变化 若呕吐较甚者，可加半夏、陈皮、砂仁等以增强和胃止呕之力；头痛较甚者，可加川芎以加强止痛之功。肝胃虚寒重证，可加干姜、小茴香等温里祛寒。 3．现代运用 本方适用于慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。 4．使用注意 胃热呕吐，阴虚呕吐，或肝阳上亢之头痛均禁用本方。 [文献摘要] 1．原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。” 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 2．方论选录 许宏《金镜内台方议》卷8：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内甚也；烦躁欲死者，阳气内争也；食谷欲呕者，胃寒不受食也；以此三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。” [临床报道] 李氏以吴茱萸汤为主方随证加减，治疗180例神经性头痛。患者均以头痛为主症，并伴有不同程度的干呕或呕吐，发病与精神因素有关，患者以家庭妇女为多，并有98例患者血压偏低。结果：痊愈117例，显效60例，有效3例，总有效率达100％。[李敬柱．吴茱萸汤治疗180例神经性头痛的临床总结。实用中西医结合杂志 1997；10(19)：1895] [实验研究] 研究发现吴茱萸汤能明显抑制硫酸铜灌胃引起的家鸽呕吐，减少呕吐频率，延长呕吐所需时间；能非常明显地提高胃残留率，抑制大鼠胃的自主运动；明显对抗氯化乙酰胆碱引起的胃痉挛性收缩，使胃的张力和收缩幅度下降，频率减少；能减少大鼠胃液分泌量，降低胃液酸度；减轻由冷水浸渍法造成的大鼠应激性胃粘膜出血和溃疡，并能防止幽门结扎法胃溃疡的形成。拆方研究表明：在减少呕吐次数和延长呕吐潜伏期方面，吴茱萸作用最明显，其次为生姜，最佳组成是原方四味药皆用。[邱赛红，等．吴茱萸汤温胃止呕作用的实验研究。中药药理与临床 1998；4 第二节 回阳救逆 回阳救逆剂，适用于阳气衰微，阴寒内盛，甚或阴盛格阳、戴阳的危重病证。症见四肢厥逆，精神萎靡，恶寒蜷卧，甚或冷汗淋漓，脉微欲绝等。常用附子、干姜等温热药物为主组方，或配人参等益气固脱之品。代表方如四逆汤、回阳救急汤。 四逆汤 《伤寒论》 [组成]甘草二两(6g)，炙 干姜一两半(6g) 附子一枚(15g)，生用，去皮，破八片 [用法]上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法：水煎服)。 [功用]回阳救逆。 [主治]心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。 [方解]本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹痛吐利。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。 [运用] 1．辨证要点 本方是回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。 2．现代运用 本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者。 3．使用注意 若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。 【附方】 1．通脉四逆汤（《伤寒论》） 甘草二两(6g)，炙 附子大者一枚(20g)，生用，去皮，破八片，干姜三两，强人可四两(9~12g) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。功用：破阴回阳，通达内外。主治：少阴病，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合(5ml)，名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。” 2．四逆加人参汤（《伤寒论》） 甘草二两(6g)，炙 附子一枚(15g)，生用，去皮，破八片 干姜一两半(9g) 人参一两(6g) 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。功用：回阳救逆，益气固脱。主治：少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在者。 3．白通汤（《伤寒论》） 葱白四茎 干姜一两(6g) 附子一枚(15g)，生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。功用：破阴回阳，宣通上下。主治：少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合(5ml)，人尿五合(25ml)，名“白通加猪胆汁汤”。 4．参附汤（《正体类要》） 人参四钱(12g) 附子炮，去皮，三钱(9g) 用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳固脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。 通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中治疗少阴阳虚证的主要方剂，是在四逆汤基础上加减衍化而来，但各有深意，应用时须加以区别。通脉四逆汤证除“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等，是阴盛格阳、真阳欲脱之危象，所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量，冀能阳回脉复，故方后注明“分温再服，其脉即出者愈”。若吐下都止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲脱之危象，故加苦寒之胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归干阳中，亦是反佐之妙用，是以方后注明：“无猪胆，以羊胆代之”。 四逆汤证原有下利，若利止而四逆证仍在，是气血大伤之故。所以于四逆汤中加大补元气之人参以益气固脱，使阳气回复，阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用四逆加人参汤急救。 白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，急需通阳破阴，以防阴盛逼阳，所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉。因下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气欲上脱，阴气欲下脱之危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和阳，是反佐之法。原文有“服汤，脉暴出者死，微续者生。”方后还有“若无胆，亦可用”，可知重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处，与通脉四逆汤之“无猪胆，以羊胆代之”之反佐法，皆有深意，须详加领悟。 参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂。除上述主治外，凡大病虚极欲脱，产后或月经暴崩，或痈疡久溃，血脱亡阳等，均可用本方救治。但一俟阳气来复，病情稳定，便当辨证诃治，不可多服，免纯阳之品过剂，反致助火伤阴耗血。 【文献摘要】 1．原书主治 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。” 2．方论选录 许宏《金镜内台方议》卷7：“今此四逆汤，乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸证，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于阴也。必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣，辅廿草为佐为使，以调和二药而散其寒也。” 【临床报道】 潘氏等用四逆汤加味治疗96例单纯性晕厥，其中男性28例，女性68例，年龄18~58岁，平均39岁。晕厥或先兆晕厥同时伴下列情况之一：舒张压≤50mmHg (6.67kPa)和（或）收缩压≤80mmHg (10.7 kPa)或平均动脉压下降25%以上；窦性心动过缓，心律<50次／分钟；窦性静止≥3秒；一过性Ⅱ度房室传导阻滞；交界性心律。经各种检查排除心源性及其他原因的晕厥而确诊为本病。基本方：炮干姜、制附子各69，炒枳实、炙甘草、炒白芍各12g，党参30g，当归、川芎、生地各12g。 1日1剂，早晚分服，1个月为1疗程。随访半年观察疗效。结果：显效64例，有效28例，无效4例，总有效率95. 8%o[潘小锋，等．四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例。浙江中西医结合杂志2000;8(10)：475] 【实验研究】 四逆汤体外实验可以促进大鼠胸主动脉环的舒张，促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放。刘氏等人采用SD大鼠，预先用肾上腺素使大鼠胸主动脉环达到最大程度的收缩，然后分别加入四逆汤与硝酸甘油进行比较，测定大鼠胸主动脉环的张力及K-H液中一氧化氮的浓度。结果：四逆汤与硝酸甘油均可诱导胸主动脉环的扩张，促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放，表明二者均有舒张动脉的作用。但药物洗脱实验发现，四逆汤组除去药物后，重复缺血，动脉环一氧化氮的合成与释放基本不受影响，而硝酸甘油组动脉环合成与释放的一氧化氮比单纯缺血组更少。[刘筱蔼，等，四逆汤体外对大鼠缺血胸主动脉环张力及其释放一氧化氮水平的影响。中国实验方剂学杂志 2002;2(8)：28] 回阳救急汤 《伤寒六书》 【组成】熟附子(9g) 干姜(6g) 人参(6g) 甘草炙(6g) 白术炒(9g) 肉桂(3g) 陈皮(6g) 五味子(3g) 茯苓(9g) 半夏制(9g) 【用法】水二盅，姜三片，煎之，临服人麝香三厘(0.1g)调服。中病以手足温和即止，不得多服（现代用法：水煎服，麝香冲服）。 【功用】回阳固脱，益气生脉。 【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。 【方解】本方证是由寒邪直中三阴，阴寒内盛，真阳衰微欲脱所致。素体阳虚，寒邪直中，三阴受寒，故腹痛、吐泻、肢厥、神衰、脉微俱见；身寒战栗、唇指青紫、无脉乃阴寒内盛，阳微欲脱之兆。治当回阳固脱，益气生脉。本方以四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、麝香、生姜组成。方中以附子配干姜、肉桂，则温里回阳，祛寒通脉之功尤著。六君子汤补益脾胃，固守中州，并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子，益气回阳以固脱；配五味子益气补心以生脉。麝香三厘，辛香走窜，通行十二经脉，与五味子之酸收配合，则散中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊。诸药相合，共收回阳生脉之效，俾厥回脉复而诸症自除。 【运用】 1．辨证要点 本方是治疗寒邪直中三阴，真阳衰微证的常用方。临床应用以四肢厥冷，神衰欲寐，下利腹痛j脉微或无脉为辨证要点。 2．加减变化 若呕吐涎沫，或少腹痛者，可加盐炒吴茱萸，温胃暖肝，下气止呕；泄泻不止者，可加升麻、黄芪等益气升阳止泻；呕吐不止者，可加姜汁温胃止呕；若无脉者，可加少许猪胆汁，用为反佐，以防阳微阴盛而成阳脱之变。 3．现代运用 本方常用于急性胃肠炎吐泻过多、休克、心力衰竭等属亡阳欲脱者。 4．使用注意 方中麝香用量不宜过大。服药后手足温和即止。 【附方】 回阳救急汤（《重订通俗伤寒论》） 黑附块三钱(9g) 紫瑶桂五分(1.5g) 别直参二钱(6g) 原麦冬(9g)三钱，辰砂染 川姜二钱(6g) 姜半夏一钱(3g) 湖广术钱半(5g) 北五味三分(lg) 炒广皮八分(3g) 清炙草八分(3g) 真麝香三厘(0.1g)，冲 功用：回阳救逆，益气生脉。主治：少阴病阳衰阴竭证。下利脉微，甚则利不止，肢厥无脉，干呕心烦者。 【文献摘要】 1．原书主治 《伤寒六书》卷3：“治寒邪直中阴经真寒证，初病起无身热，无头疼，止恶寒，四肢厥冷，战栗腹疼，吐泻不渴，引衣自盖，蜷卧沉重，或手指甲唇青，或口吐涎沫，或至无脉，或脉来沉迟而无力者，宜用。” 2．方论选录 何秀山《重订通俗伤寒论》： “妙在更使以些许麝香，斩关直人，助参、附、姜、桂以速奏殊功，浅学者每畏其散气而不敢用，岂知麝香同冰片及诸香药用，固属散气，同参、术、附、桂、麦、味等温补收敛药用，但显其助气之功，而无散气之弊矣。此为回阳固脱，益气生脉之第一良方。 第三节 温经散寒 温经散寒剂，适用于寒凝经脉证。本类病证多由阳气虚弱，营血不足，寒邪入侵经脉，血行不畅所致。临床多表现为手足厥寒，或肢体疼痛，或发阴疽等。常用桂枝、细辛等温经散寒药与当归、白芍、熟地等补养营血药配伍组成。代表方如当归四逆汤、阳和汤。 当归四逆汤 《伤寒论》 [组成]当归三两(12g) 桂枝三两(9g)，去皮 芍药三两(9g) 细辛三两(3g) 甘草二两 (6g)，炙 通草二两(6g) 大枣二十五枚(8枚)，擘 [用法]上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升， 日三服(现代用法：水煎月艮)。 [功用]温经散寒，养血通脉。 [主治]血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。 [方解]本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。 本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。 《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”(《温热暑疫全书》) [运用] 1．辨证要点 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。 2．加减变化 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。 3．现代运用 本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。 【附方】 1．当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》） 当归三两(12g) 芍药三两(9g) 甘草二两(6g)，炙 通草二两(6g) 桂枝三两(9g)，去皮 细辛三两(3g) 生姜半斤(12g)，切 吴茱萸二升(9g) 大枣二十五枚（8枚），擘 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。主治：血虚寒凝，手足厥冷，兼寒邪在胃，呕吐腹痛者。 t， 2．黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》） 黄芪三两(9g) 芍药三两(9g) 桂枝三两(9g) 生姜六两( 18g) 大枣十二枚（4枚） 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。功用：益气温经，和血通痹。主治：血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。 当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足逆冷及疼痛证；若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤；黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。 【文献摘要】 1．原书主治 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 2．方论选录 许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。” 【临床报道】 吴氏用本方加味治疗冻结肩55例，其中单侧发病52例（侧重左侧38例，右侧14例），双侧同时发病3例。基本方：当归15g，桂枝10g，芍药10g，细辛6g，炙甘草6g，木通6g，制川乌10g，生黄芪15g，木瓜10g，大枣10枚。先将川乌与蜂蜜50g，同入锅煎30分钟，然后放其他药加水700ml再煎20分钟，共煎2次，每次煎出药汁250ml，分2-3次均匀服完，每日1剂，7天为1疗程，一般2~4个疗程即可。服药同时嘱咐患者作适当运动。结果：痊愈34例，显效19例，无效2例，总有效率为96.4%。[吴春．当归四逆汤加味治疗冻结肩55例体会。现代中西医结合杂志 1999；8(8)：1468] 【实验研究】 为了研究当归四逆汤的活血化瘀作用，黄氏等将当归四逆汤制成100%(每毫升相当于药材lg)的水提液，作了对小鼠凝血时间、凝血酶时间及血浆复钙时间的影响观察。结果：本方10、20g/kg灌胃给药，可使小鼠凝血时间、凝血酶时间及血浆复钙时间显著延长；本方灌胃给药12、20g/kg时，可促进小鼠皮下血肿的吸收，使血块重量明显减轻；对大鼠灌胃给药12、20g/kg，可使全血比浓度显著降低。当20g/kg灌胃给药时，对大鼠因ATP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用。此外，尚发现本方能显著抑制大鼠动静脉旁路的血栓形成。[黄芳，等．当归四逆汤活血化瘀作用的实验研究。中国实验方剂学杂志 1999；5 (5)：31] 阳和汤 《外科证治全生集》 [组成]熟地黄一两(30g) 麻黄五分(2g) 鹿角胶三钱(9g) 白芥子二钱(6g)，炒研 肉桂一钱(3g)，去皮，研粉 生甘草一钱(3g) 炮姜炭五分(2g) [用法]水煎服。 [功用]温阳补血，散寒通滞。 [主治]阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。 [方解]阴疽一证多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成。阴寒为病，故局部肿势弥漫、皮色不变；酸痛无热，并可伴有全身虚寒症状；舌淡苔白，脉沉细亦为虚寒之象。治宜温阳补血，散寒通滞。方中重用熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二药合用，温阳补血，共为君药。肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为臣药。白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；少量麻黄，辛温达卫，宣通毛窍，开肌腠，散寒凝，为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宣通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。生甘草为使，解毒而调诸药。综观本方，温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除，治疗阴疽犹如仲春温暖和煦之气，普照大地，驱散阴霾，而布阳和，故以“阳和汤”名之。 [运用] 1．辨证要点 本方是治疗阴疽的常用方。临床应用以患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点。 2．加减变化 若兼气虚不足者，可加党参、黄芪等甘温补气。阴寒重者，可加附子温阳散寒；肉桂亦可改桂枝，加强温通血脉，和营通滞作用。 3．现代运用 本方常用于治疗骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、肌肉深部脓疡等属阴寒凝滞者。 4．使用注意 阳证疮疡红肿热痛，或阴虚有热，或疽已溃破者，不宜使用本方。马培之云：“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。乳岩万不可用，阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇。”（《重校外科证治全生集》卷4） 【附方】 小金丹（《外科证治全生集》） 白胶香 草乌 五灵脂 地龙 木鳖 各制末，一两五钱(各150g) 没药 归身 乳香各净末，七钱五分(各75g) 麝香三钱(15g) 墨炭一钱二分(12g) 以糯米粉一两二钱，为厚糊，和人诸末，捣千捶，为丸如芡实大。此一料，约为二百五十丸，晒干忌烘，固藏，临用取一丸，布包放平石上，隔布敲细入杯内，取好酒几匙浸药。用小杯合盖，约浸一二时，以银物加研，热陈酒送服，醉盖取汗。如流注初起，及一应痰核、瘰疬、乳岩、横痃，初起服，消乃止。幼孩不能服煎剂及丸子者，服之甚妙。如流注等证，将溃及溃者，当以十丸均作五日服完，以杜流走不定，可绝增入者。但丸内有五灵脂与人参相反，不可与有参之药同日而服。功用：化痰除湿，祛瘀通络。主治：寒湿痰瘀所致的流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、贴骨疽、蟮癀头等病，初起肤色不变，肿硬作痛者。 原书使用本方，常与阳和汤并进，或交替使用。但此方较阳和汤药力峻猛，惟体实者相宜，正虚者不可用，孕妇忌用。 【文献摘要】 1．原书主治 《外科证治全生集》卷4：“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽。” 2．方论选录 张秉成《成方便读》卷4：“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法矣。然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之，故以熟地大补阴血之药为君。恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之。但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能人血分者，引领熟地、鹿胶直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝人营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞。甘草不特协和诸药，且赖其为九土之精英，百毒遇土则化耳。” 【临床报道】 蔺氏将137例慢性乳腺炎患者随机分为两组，治疗组68例，年龄23~27岁，病程1~4年；对照组69例，年龄23~28岁，病程1~5年。所有病人均经红外线乳腺检查仪等检查，排除乳腺其他疾病而确诊。治疗组用阳和汤随证加味治疗，每日1剂，水煎分2次服；对照组用美迪克乳腺治疗仪治疗，均以14天为1疗程。结果：对照组痊愈7例，有效26例，无效36例，总有效率为47.8%。治疗组痊愈21例，有效39例，无效8例，总有效率为88.2%。两组相比，治疗组疗效明显优于对照组(P< 0.05)。[蔺璐．加味阳和汤治疗慢性乳腺炎68例。国医论坛2000；6 小结 温里剂共选正方7首，附方13首。根据功用不同分为温中祛寒，回阳救逆、温经散寒三类。 1．温中祛寒 本类方剂主治中焦虚寒证。其中理中丸温中祛寒，补气健脾，是治疗脾胃虚寒，升降失常，腹痛吐利的基础方，亦常作汤剂使用；小建中汤温中补虚，缓急止痛，是治疗中焦虚寒，肝脾失和之虚劳腹痛的常用方；吴茱萸汤以温降肝胃为主，兼补中虚，是治疗肝胃虚寒，浊阴上逆之呕吐、头痛的常用方。 2．回阳救逆 本类方剂主治心肾阳气衰微，阴寒内盛，亡阳欲脱之危重病证。其中四逆汤是回阳救逆的基础方，具有药专力宏之特点，主治阴寒内盛，阳气衰微之四肢厥逆、神衰欲寐、脉微细之证；回阳救急汤是回阳救逆，益气生脉之常用方，方中麝香与五味子相配，一散一收，尤具相反相成之妙，主治寒邪直中三阴，真阳衰微欲脱之证。 3．温经散寒 本类方剂主治阳虚血弱，寒凝经脉之手足厥寒、阴疽等证。其中当归四逆汤温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝所致的手足厥逆或肢体疼痛的常用方；阳和汤温阳补血，散寒通滞，是治疗阴疽的常用方。 1．试述温里剂的定义、分类及其适用范围；运用温里剂的注意事项。 2．试述理中丸的主治病证、功用及配伍意义。 3．小建中汤与桂枝汤在立法、组成及功用方面的区别是什么？ 4．吴茱萸汤的功用特点及适应病证是什么？ 5．试述四逆汤的配伍意义与适应证。 6．比较当归四逆汤与四逆汤在主治病证及病机、治法、用法方面有何不同？ 7．试述阳和汤的主治病证、功用及配伍意义。
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