复杂岩斜区肿瘤手术处理

颅脑岩骨斜坡部位的病变，常见的表现为：岩骨斜坡脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、脊索瘤等。因为病变处于中颅窝和后颅窝，位置深，毗邻脑干等重要结构。临床上手术困难，既往需要中颅窝和后颅窝联合入路或者分期手术切除肿瘤，不但增加了患者的风险，也加大的治疗难度和费用。

小知识

脑膜瘤显微手术治疗目标：Simpson 1957年将脑膜瘤手术分为5级。Ⅰ级：肉眼全切除肿瘤及其附着的硬膜、异常颅骨和肿瘤起源的静脉窦。Ⅱ级：肉眼全切除肿瘤，电凝附着的硬膜。Ⅲ级：全切硬膜内的肿瘤。Ⅳ级：部分切除肿瘤。Ⅴ级：只做减压术和(或)活检。大脑凸面脑膜瘤应做到SimpsonⅠ级切除，可将受累的矢状窦壁切除，做窦的重建；颅底的脑膜瘤要做到SimpsonⅡ级切除。脑膜瘤对放疗和化疗均不敏感，放疗(包括伽玛刀）仅能作为手术切除不彻底的一种补救措施。

脑膜瘤切除越彻底，复发率越低，我们体会选择脑膜瘤手术入路也非常关键，一些常规入路（后颅窝入路）只能做到Simpson II级切除，如果采取特殊入路（颞下入路），可以做到Simpson I级切除，避免复发。随着显微外科的进展，特别是对相应部位的解剖研究，在临床上，对岩骨斜坡的脑膜瘤，根据后颅窝病变的大小和位置，笔者认为可以采取如下手术策略：

1

推荐策略：

颞下经小脑幕（适合后颅窝病变小，仅靠小脑幕下者，可以切除接近面听水平肿瘤，可以替代策略2）：采用颞下入路，在处理中颅窝病变的同时，通过颞下，切开小脑幕，（经小脑幕），一期切除后颅窝的病变。

2

推荐策略：

颞下经岩（Kawase入路：适合后颅窝病变大，接近面听水平者）：采用颞下入路，在处理中颅窝病变的同时，通过颞下，切除岩骨尖部（Kawase入路），一期切除后颅窝的病变。

3

策略：

乙状窦前入路（由于操作复杂、损伤大，近年来逐渐被策略2替代，但是其仍适合于岩骨斜坡病变，后颅窝病变主体位置偏低，到面神经水平以下者）。

4

不推荐策略：

中颅窝、后颅窝联合入路或者分期手术（目前此入路仍被许多神经外科医生采用，创伤大，效果差）。

我们对颞下入路进行过深入的解剖研究，近些年开展了颞下经小脑幕和颞下经岩骨手术入路，下面是我们通过策略1完成的岩斜脑膜瘤病例，术中均达到Simpson I级切除。

典型病例一

术前磁共振MRI增强显示中颅窝岩骨尖部和后颅窝（小脑幕下、斜坡）病变，术后1天磁共振复查显示肿瘤全切，无残留，术后患者恢复良好，没有不良症状发生。通过颞下经小脑幕入路一次手术全切病变，避免分期二次手术的痛苦。

典型病例二

术前磁共振MRI增强显示岩斜区病变，后颅窝病变累及面神经水平，如果需要全切病变，可能需要经岩骨入路，增加更多的手术风险，但是我们沿用改良扩大乙状窦后入路，在显微镜下行乙状窦后经天幕入路，术后1天磁共振复查显示肿瘤全切，术后患者恢复良好，没有不良症状发生。该入路方式相对于传统乙状窦后入路，既可以减少后颅窝神经的损伤，还可以更好的处理脑膜瘤基底，达到Simpson I级切除。