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李某，女，69岁，2017年3月23日初诊。 病史：头晕半年余，曾服养血清脑颗粒稍减轻，伴晨起吐痰，痰中少量血丝，胸闷，心惊胆怯，阵发性汗出，夜胸闷痛，寐差，纳可，曾服中药无改善，反致大便日2次。舌淡红，齿痕，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉细滑。 辨证：少阳枢机不利，痰饮、瘀血互阻。 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸、甘麦大枣汤合方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参15g，桂枝10g，茯苓20g，生龙牡各20g，陈皮10g，炙甘草12g，丹皮15g，桃仁15g，赤芍15g，杏仁10g，浮小麦30g。生姜3片，大枣7个（自备）。7剂。 3月30日复诊：头晕、晨起吐痰、夜间胸闷痛消失，家人感觉面色也有好转，以往晨起面部皮肤发强，现已不明显。刻诊：每下午2-7点稍感呼吸不畅，阵发性汗出。舌淡红齿痕，苔白稍厚，脉沉细缓。以温振胸阳，化痰饮，逐瘀血为主：党参15g，炒白术15g，干姜10g，炙甘草10g，陈皮10g，清半夏12g，茯苓15g，桂枝10g，杏仁10g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，竹茹15g，枳壳10g，浮小麦30g。生姜3片，大枣7个。7剂。 按语：少阳包括三焦、胆。三焦为元气、水液运行通道。胆主决断，内藏相火，与肝相表里。少阳为病，一方面气郁生热（气郁），另一方面水津代谢失常（为痰、湿、饮）。小柴胡汤为和畅少阳主方，伤寒论中5张以柴胡命名的，小柴胡汤当为核心。柴胡加龙骨牡蛎汤也是它的衍生方，分析其方证：胸满为少阳气机不畅，烦因火热，谵语因于阳明火热（虚则郑声，实则谵语），柴胡、黄芩、大黄主之（小柴胡汤、泻心汤之意）；2.火热及肝，则魂失所藏而惊（龙骨、牡蛎、铅丹重镇以平之，）；3.三焦不利，津液失布，故见小便不利（茯苓淡渗利之）；4.身重，不可转侧（阳气郁滞，不能护表，小柴胡汤加桂枝、生姜以行之）；4.下后伤正（人参、大枣以补之）。 本方寒温并用，补泻兼施，散敛合伍，较为复杂，但核心当为少阳三焦、肝胆气机郁滞基础上的一系列变证，尤其以精神、神志表现为主，故临床以多以之治失眠、眩晕、头痛、癫痫等神经疾病为多。等诚如陆渊雷所言：方意杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。 |
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