平凡的世界一群平凡的人， 用心认真讲述血透的故事。 这两天貌似“钾”有点小火爆， 卡卡为“临床用药”写了一篇， 我们也趁热打铁凑一凑热闹， 关于高血钾症的往事和前程， 自从50年前阳离子交换树脂-聚苯乙烯进入临床以来，高血钾的治疗一直没有太多改变，尽管那时候的临床医生没有血液透析和袢利尿剂，其他如钙、胰岛素、碳酸氢钠也是众所周知的治疗药物。 近年来，由于发现复合山梨醇的降钾树脂可能有害，使得传统的降钾治疗方案受到挑战，大家逐渐意识到很少有证据支持高血钾治疗的标准方案。 2个新药的发布，将为高血钾的治疗提供新的方法。 诊断 01 检验诊断： 诊断标准很简单：血钾>5.5mmol/L。需重复血清钾标本的检测，临床上有血钾转移、排出过多、摄入不足的证据。 诊断高钾血症必须排除假性高钾血症：假性高血清钾、假性高血浆钾。在排除假性高血清钾后如果血小板＞50万，必须再评估血浆钾。 以下原因会影响血钾： ▼低劣的静脉穿刺技术 静脉穿刺时紧握拳头会导致血清钾和血浆钾升高1mmol/L； ▼标本溶血 淋巴细胞等血细胞由于机械的原因破裂，将导致血浆钾和血清钾均升高； ▼实验室处理错误 ▼血小板增多 由于血凝块形成，血钾从血小板释放，主要影响血清钾，对血浆钾无影响； ▼白细胞增多 （血浆、全血），白血病时淋巴细胞易碎，试管内存在高浓度的肝素时离心或气压管传输震荡，均可白细胞释放钾；淋巴细胞白血病的病人血浆钾高于血清钾，与血小板增多血凝块形成导致的假性高血清钾相比，被称为“反向的假性高血清钾”； ▼运动后血清钾升高 停止运动后恢复正常，主要是前臂肌肉收缩释放肌肉内的钾导致。 02 心电图诊断 机制：高血钾降低钾的跨膜梯度，增加钾的电导率，缩短动作电位的持续时间。 血钾由5.5mmol/L升高到6.5mmol/L，心电图可发生T波高尖、PR间期延长、QRS波群宽大、束支传导阻滞、“正弦波”、心脏停搏等改变。 但用心电图评估严重的高血钾并不敏感，严重的高血钾可以没有心电图表现。 另外，高血钾可导致心脏传导缺陷，最常见的是严重的心动过缓，高血钾也可引起起搏器和植入型心律转复除颤器故障。 治疗（上） 01 静脉注射钙剂 钙能拮抗高血钾在细胞水平对阈电位和脉冲传播速度的影响。 推荐剂量：10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射，必要时重复。 地高辛是Na-K-ATP酶抑制剂，可增加细胞内钙水平。应用钙剂治疗高钾血症理论上有洋地黄中毒相关的担忧，并且有此负面影响的案例报道。但也有小样本的病例对照研究：23例高血钾伴洋地黄中毒患者应用钙剂治疗和136例未用钙剂治疗患者之间死亡率无差异。 高血钾患者给予钙剂治疗在心脏节律方面存在风险，其节律应当保持平衡，尤其是病人存在洋地黄中毒时。 02 促进钾细胞内流 机体内超过70%的钾存储在骨骼肌，细胞外钾转运到骨骼肌细胞需要与细胞内钠进行交换，膜钠泵、Na-K-ATP酶是肾外机体内钾平衡的主要机制。 钾的最大转运速度134mmol/L，15s足够完成50%正常人细胞间隙钾（或一顿大餐）的转运。 胰岛素、β2-受体激动剂、碳酸氢钠促进钾向骨骼肌细胞内转运。 胰岛素 胰岛素与骨骼肌上的受体结合，大量的Na-K-ATP酶被激活，细胞膜上的葡萄糖转运蛋白（GLUT4）通过独立的信号通路大量增加。胰岛素水平在大约100μU/ml时对血糖的影响最大，而对血钾的影响随着胰岛素水平的升高持续增加。 “高胰岛素-正常血糖钳夹试验 ”显示，给予一个70kg健康受试者初始正规胰岛素6.6u+20u/h后，可快速升高胰岛素水平至大约500μU/ml而达到对血钾的最大影响。这个胰岛素水平维持血糖正常需要静脉注射葡萄糖40g/h。 尽管尿毒症、2型糖尿病存在胰岛素抵抗，减弱了胰岛素对血糖的影响，但胰岛素对骨骼肌和肝脏细胞转运血钾的影响并未受损。 紧急情况下，严重高钾血症的处理方案推荐：正规胰岛素10u快速静脉注射。如果血糖<250mg> 尽管快速注射10u胰岛素和无负荷量20u/h在1h内可降低血清钾约1mmol/L， 但这2种方案都不是最佳的。  ESRD患者常规应用治疗方案后的胰岛素水平变化。蓝色曲线：10u胰岛素快速静脉注射后，血浆胰岛素水平瞬时升高，随后快速下降；橘黄色曲线：未给予负荷量20u/h，初始胰岛素水平欠佳。这2种方案均不能长时间维持最大降钾浓度的胰岛素水平，均存在持续升高的胰岛素水平而导致低血糖。 如果快速注射葡萄糖，最初几分钟会发生高血糖，而胰岛素对血钾的影响较迟钝，而高血糖导致水分由细胞内向细胞外转移，将促进钾从细胞内流出（这是不利的）。 低血糖常常出现在胰岛素降钾治疗开始的1h或1h以上：输注葡萄糖的剂量不足以对抗外源性胰岛素效应-葡萄糖利用量；ESRD时，胰岛素的半衰期延长，高水平的胰岛素促进葡萄糖利用超过1h。 回顾性研究证实，低血糖常常发生在胰岛素治疗高钾血症的1~3h，表明低血糖的发生率取决于葡萄糖的剂量而不是胰岛素。 速效胰岛素（赖脯胰岛素和天冬胰岛素）比普通胰岛素半衰期短，与普通胰岛素比，其半衰期不会在肾功能衰竭时延长。 治疗高钾血症合理的胰岛素剂量是什么？ 基于已知的生理学和药代动力学知识，对于1个70kg的人最合理的降钾方案是：负荷剂量速效胰岛素6u+20U/h+60g葡萄糖/h。如果胰岛素给药时间>1h，静脉给予充足剂量的葡萄糖很困难：静脉给予10%的葡萄糖需600ml/h，有可能导致低钠血症；高浓度的葡萄糖减少了静脉输注葡萄糖的量，但需中心静脉通路的支持；为了避免中心静脉通路建立的不利影响，可以考虑口服。 由于速效胰岛素比普通胰岛素吸收更加迅速，皮下注射应该有效，但是需要达到最大限度影响钾的胰岛素水平未知。 β2-受体激动剂 β2-受体激动剂沙丁胺醇（舒喘灵）吸入剂、雾化剂、静脉注射剂用于ESRD病人顽固性高钾血症已有研究报道。 不管何种给药方式，血清钾可在30min下降0.3-0.6mmol/l，但部分病人无反应。 使用沙丁胺醇吸入剂（唯一的配方在美国）治疗急性哮喘的剂量为4~8次，尽管没有严重不良事件被报道，但是研究过程排除了有心脏病的病人。 大剂量沙丁胺醇，既可激活β1-受体促进心律失常，又能激活α-受体导致钾从肝脏释放瞬时升高血钾>0.4mmol/l。 皮下注射间羟舒喘灵治疗早产可引起低血钾，也可用于治疗ESRD病人的轻微高钾血症。 联合β2-受体激动剂和胰岛素比单独应用胰岛素低血糖率低，比单独应用β2-受体激动剂降钾幅度更大。 碳酸氢钠 碳酸氢盐的应用，通过碳酸氢钠协同转运和Na+-H+交换促进骨骼肌对钾的摄取：增加细胞内的钠，增加N+-K+-ATP酶的活性。 1959年，Schwarz给4个严重酸中毒的病人在2~4h静脉输注了144~408mmol碳酸氢钠，结果血清钾下降了2~3mmol/l。多年来，碳酸氢钠一直被认为是治疗高钾血症的一线药物。 碳酸氢钠不再被推荐治疗急性高钾血症。多项研究显示碳酸氢钠对于MHD病人的血清钾几乎没有影响，然而碳酸氢钠对于代谢性酸中毒的患者可能是有益的。 也有研究发现，CKD患者静脉输注碳酸氢钠+5%葡萄糖4h，病人血清钾显著下降，并与血清碳酸氢根的增加成比例：血清碳酸氢根平均值增加10mmol/l，血清钾平均值下降2mmol/l。 碳酸氢钠能促进肾功能正常病人血钾的排出。 03 鸡尾酒疗法 1954年，Meroney和Herndon报道了战场上士兵急性创伤性肾损伤导致的高钾血症，静脉应用25%葡萄糖400ml+50u普通胰岛素+50mmol碳酸氢钠（根据需要静脉应用钙剂）治疗有效。 最近，Janjua等报道了应用类似的鸡尾酒疗法（乳酸钠代替碳酸氢钠，适当的钙剂）控制儿童和青少年达32h以上的高钾血症。 参考文献： Kidney International (2016) 89, 546–554 因内容较多，将分为两部分内容为大家呈现， 上半部主要从高钾血症的诊断（检验及心电图）、影响诊断的因素及降钾治疗的其中一种手段（促进钾细胞内流）来阐述； 下半部分主要从高钾血症治疗的另一个重要方式（清除钾）及高钾血症的治疗时机来分享，同时为大家介绍两种新型降钾药物； 感谢于小勇主任授权转载。 |
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