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盘点︱这些呼吸科常用药 特殊人群可以这么用

2017-08-05  尚振奇

老年人用药

随着年龄的增长,老年人的各种生理功能逐渐减退,肺的通气功能、抵御外邪能力减退,其耐缺氧能力差,对季节、气候变化适应性较差等,易发生呼吸道病变,肝脏代谢与肾脏消除的能力也减弱,但其又是用药量比较多的一个群体,所以容易导致药物在体内的吸收代谢排泄能力下降,不良反应发生率也相对增加。

临床应根据老年人生理生化变化对药动学、药效学的影响来合理选择用药,应用最少药物和最低有效量来治疗。控制合用药物数量,避免药物间产生的不良反应,在药物剂量上,应该遵循由小到大的原则。

镇咳药:

适用:外周性镇咳药主要是一些具有局部麻醉作用的药物,其作用为对呼吸道黏膜感受器产生麻醉,抑制咳嗽反射的向心冲动,而缓解咳嗽,对老年入较为适用。

注意事项:尽量避免选用中枢性镇咳药,特别是阿片、吗啡和可待因等,尤其是 COPD 患者,若使用该类药物可能导致咳嗽中枢甚至呼吸中枢的过分抑制。

祛痰药

适用:老年 COPD 缓解期患者大多咳无色黏液性或浆液性痰液,组分以黏多糖纤维为主,因此应选用可使黏多糖分解和纤维断裂的制剂,如乙酰半胱氨酸或羧甲司坦,后者为口服制剂,便于老年患者服用。

老年 COPD 急性发作期或其他呼吸道细菌感染患者,其痰液大多呈脓性,组分以脱氧核糖核酸为主,应选用酶制剂如糜蛋白酶等,迅速降低脓痰黏度,使抗菌药能充分发挥作用。此外,尚有消除气道黏膜充血水肿的效果,对抗感染过程中脓痰尚未消失的老年患者可考虑使用。

注意事项:刺激性祛痰药如氯化铵等其 NH4  在肝内与 CO2  合成尿素时释放 H ,可使体液酸化,故对 COPD 伴呼吸性或代谢性酸中毒或肝功能减退的老年患者不利,目前使用较少。

平喘药

茶碱类

老年人使用茶碱类消除较慢,剂量应偏低。若同时使用红霉素或并发呼吸衰竭,茶碱剂量可降至 5~6 mg/(kg.d)[相当于氨茶碱 6~7 mg/(kg.d)]。

老年人尤其是伴有冠心病或低钾血症时,即使血药浓度不及 15 mg/L,也可能出现异位心律(如室性心动过速)。

对喘息严重又不愿服药的老年患者可静脉给药。

如 24 h 内未用过茶碱,首次负荷剂量用 4 mg/kg(相当于氨茶碱 5 mg/kg)。若 24 h 内用过茶碱无效,则首次剂量减半,静脉推注的速度要慢而均匀,25~30 min 内推完。如果患者肝肾功能尚可,以后维持量可按 0.4~0.6 mg/(kg.h)[相当于氨茶碱 0.5~0.7 mg/(kg.h)] 的速度静脉滴注。

静脉使用茶碱时应注意监测其血药浓度,并结合个体反应特点,及时调整用药剂量及给药频度。

茶碱缓释片的溶解速率较慢,生物利用度低,但由于药物持久缓慢释放,血药浓度在给药间歇期仍能维持一定水平,使峰谷浓度差距变小,适合老年人服用。

β2 受体激动剂

一般选择雾化吸入给药,但老年入特別是 COPD 患者的肺功能减退,吸入肺内药量可能较一般成人少。

也可静脉给药,其血药浓度升高较快,对肺功能很差的患者可取代雾化吸入而达到快速平喘的目的,但副作用发生率增加,对老年人尤需谨慎,并加强监护。

尽管选择性长效β2 受体激动剂(LABA)对心脏的不良反应相对较少,但大多老年人可能存在心脏供血不足或冠心病、高血压及心律失常等基础疾病,故在应用时避免过大剂量使用,严密监测其不良反应。

抗胆碱药

此类药抑制腺体分泌,使痰液变稠而难以咳出,还可引起心率增快、瞳孔扩大和尿潴留等副作用,故不宜用于纤毛-黏液清除功能减退、咳嗽无力的老年人,特别是患有前列腺肥大、膀胱排尿无力、青光眼或有心脏疾患的老年人。

异丙托溴铵的副作用轻微而起效较快,对多数老年 COPD 患者尚较适合。

糖皮质激素

老年患者肺功能明显减退,其吸入药量少,若病情急重或全身衰弱,仅局部小量用药病情难以扭转。可在全身应用糖皮质激素使病情基本控制后,加用气雾剂吸入,同时缓慢地减少全身糖皮质激素用量。

老年人吸入激素常易引起口腔、咽喉及气管,甚至蔓延至肺部的真菌(白念珠菌最常见)或其他条件致病菌感染,故患者每次吸药后应充分漱口。

老年患者由于肝肾功能减退,糖皮质激素在体内消除速率减慢,因此口服或注射糖皮质激素的间隔时间可稍延长,或降低剂量,以减少因糖皮质激素用药剂量过大而引起的毒性反应及院内感染的机会。

老年人自身肾上腺皮质的应激能力本来就弱,一旦 COPD 急性加重、喘息明显,甚至呼吸衰竭,此时宜静脉给药。

孕妇或哺乳期妇女用药

孕妇应尽可能使用非药物疗法以避免药物对胎儿的损害,尽量避免使用对孕妇、胎儿的安全性尚不确定的药物。如病情确需用药,应将用药剂量尽量控制在最低水平,用药时间尽可能短;优先选择吸入方式给药,减少口服或注射用药。

哺乳期妇女用药需避免对乳儿造成不良影响,因此应尽量选择不经乳汁分泌或经乳汁分泌的药量极少的药物。如药物经乳汁排泄较多,可能对乳儿造成影响,则应停止哺乳。

茶碱类

其治疗浓度范围较窄,静脉注射用于控制哮喘发作的剂量可减弱子宫收缩力。同时由于妊娠期肝脏代谢下降,因此必须监测血或尿中的茶碱浓度,调整剂量,以免发生严重的不良反应。

孕妇的茶碱血药浓度应维持在 5~12 µg/mL,当达到 30 µg/mL 时可引起严重中毒。

妊娠后期,氨茶碱的清除率可能会下降 20%~35%,因此应密切监测血药浓度。研究证实妊娠期给予缓释茶碱(血药浓度为 5~12 µg/mL)对孕妇是安全的。

β2 受体激动剂

适用于妊娠期各种程度的哮喘患者,可作为轻度哮喘的一线用药。目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗,最大优点是能迅速解除支气管痉挛。

在妊娠早期吸入β2 受体激动剂对孕妇或胎儿均安全,其不良反应主要有震颤、心动过速,可导致分娩期子宫张力降低和出血。但长期使用会导致高血压等严重不良反应并增加病死率,因此建议按需短期使用β2 受体激动剂。

抗胆碱能药物

目前研究认为此类药物对妊娠期哮喘的治疗是安全的。

吸入异丙托溴铵的循环吸收量极少,且无明显的中枢神经系统及全身不良反应,并且与β2 受体激动剂、糖皮质激素和茶碱具有协同作用。

糖皮质激素

糖皮质激素通过胎盘进入胎儿血液循环的通透性较少,故有关孕妇服用糖皮质激素致胎儿不良后果的报道甚少。

初始静脉给药,症状控制后可考虑雾化吸入。吸入激素可有效地抑制气道内的炎症细胞数量及其活性,由于在气道局部发挥作用,可明显降低全身用药的不良反应。患者每次吸药后应充分清洗口腔,以预防口腔念珠菌感染。

儿童用药

儿童的新陈代谢旺盛,代谢产物排泄快,选择药物时应警惕是否会影响生长发育、营养吸收等。口服给药为首选,注意牛奶、果汁等食物的影响;静脉给药虽然吸收完全,但对患儿的依从性较差。具体的用药剂量可用年龄折算法、体重折算法、体表面积折算法等计算得出。尤其幼儿的应激能力较差,易产生药物不良反应,因此在用药过程中应密切注意观察,及时处理。

镇咳和祛痰药

咳嗽是机体排痰的正常生理功能,是一种保护性反射。70%~80% 的儿童咳嗽是有痰咳嗽。而儿童 (尤其 ≤ 3 岁)的呼吸系统发育未完善,无法像成人那样将痰液有效地咳出。同时儿童的呼吸道较窄,纤毛运动能力较弱,炎症时黏膜肿胀,痰多不易咳出,容易出现呼吸道梗阻而致呼吸困难。

因此幼儿止咳药物的选择应该注意两个原则:一是祛痰,二是平喘。应当先祛痰再镇咳。如果咳嗽与哮喘有关,就先平喘,盲目服用镇咳药会掩盖病情而延误治疗。

患儿费力地咳嗽、咳痰,会刺激呼吸道黏膜产生新的分泌物;刺激越多,分泌物产生越多。同时,咳嗽伴有咳痰时,受痰液的刺激,往往会出现剧烈而频繁的咳嗽,如果痰液过度黏稠不易咳出,则咳嗽不止,甚至引起支气管毛细血管破裂。服用祛痰药稀释痰液,使之易干咳出,痰液就能减少,咳嗽就能减轻。而此时如果用镇咳药,则可能抑制咳嗽反射,反而使痰液不易咳出。

呼吸道的分泌物中有很多蛋白质成分,细菌会在痰液里快速繁殖,导致继发性感染,反而容易引起肺炎等更严重的呼吸道感染性疾病;而且痰液阻塞呼吸道,易引起气喘,导致缺氧,进一步损伤呼吸道。

儿童咳嗽正确的处理方法应以消炎、祛痰为主,少用或不用镇咳药,尤其慎用具有中枢性镇咳作用的镇咳药。幼儿对其较敏感,稍一过量就可能引起中毒,长期使用还可能引起依赖性。

平喘药

应用吸入型糖皮质激素,需根据患儿的年龄、患儿及家人对吸入疗法的配合等综合因素,选择最佳的药物种类、剂型、吸入量。哮喘的长期治疗方案目前推荐联合吸入型糖皮质激素和长效β2 受体激动剂,通过两者的协同效应,但此类药物仅用于 5 岁以上儿童。

急性发作期病情较重的患儿应早期口服糖皮质激素防止病情恶化。使用半衰期短的糖皮质激素,但儿童哮喘应尽量采用吸入型糖皮质激素治疗。

哮喘急性发作或哮喘持续状态时,吸入药物已很困难,应用静脉注射用糖皮质激素,以迅速控制和缓解病情。病情控制后可改为口服,尽早改为吸入型糖皮质激素。全身用糖皮质激素的副作用比较明显,主要是对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的影响,可致肾上腺皮质萎缩,长期应用可导致库欣综合征。

短效β2 受体激动剂起效快,主张有症状时按需吸入,在常规剂量不能控制时一般不再增加剂量,对中、重度哮喘患儿应与抗炎药同时应用。长效β2 受体激动剂具有较高的亲脂性和对β2 受体的选择性,易于穿过细胞膜而持续起效,尤其对患儿夜间发作疗效较好。

白三烯受体拮抗剂可预防和减轻哮喘症状,对运动性哮喘和阿司匹林诱发的哮喘效果好,适用于 6 岁以上儿童哮喘的长期预防治疗,但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。

参考资料

1、蔡卫民,吕迁洲. 临床药学理论与实践. 北京:人民卫生出版社,2012.

2、童荣生,刘跃建,杨勇,等. 药物比较与临床合理选择:呼吸科疾病分册. 北京:人民卫生出版社.2014.

3、孙路路. 妊娠哺乳期用药指南. 第 2 版. 北京:人民军医出版社,2014.

4、杨小红. 妊娠期哮喘的用药探讨. 临床合理用药,2011.4(12A):17,42.

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