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平喘药 概述 支气管哮喘（简称哮喘）由多种细胞包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现气道阻塞，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧。  1.支气管扩张药（重点）肾上腺素能β2受体激动剂：沙丁胺醇、沙美特罗 M胆碱受体阻断剂：噻托溴铵、异丙托溴铵 磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱 2.抗炎平喘药 白三烯受体阻断剂：孟鲁司特、扎鲁司特 吸入性糖皮质激素：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德 3.抗过敏平喘药 肥大细胞膜阻断剂：色甘酸钠 抗组胺药：酮替芬 第一亚类 β2受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.激动呼吸道平滑肌β2受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2＋减少，松弛支气管平滑肌。 2.激动肥大细胞β2受体：减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。 短效β2受体激动剂：缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。（考点） （1）沙丁胺醇：选择性激动β2受体，久用易耐药，临床适用于缓解轻中度的哮喘症状。 （2）特布他林：支气管的扩张作用与沙丁胺醇相当或稍弱，对β1受体的作用极小，对心脏的兴奋作用小。特布他林可口服，可皮下注射，支气管扩张作用持久。 长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。 （1）不单独使用，须和吸入性糖皮质激素：需要长期用药者。沙美特罗适用于慢性支气管哮喘的预防和维持治疗，特别适用于防治夜间哮喘发作， （2）不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。  （二）典型不良反应 1.高剂量：严重的低钾血症。 2.震颤（尤其手震颤）、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸，心律失常、外周血管扩张等。 3.长期、单一应用易耐药性（受体减少）。  二、用药监护 （一）对哮喘急性发作宜选用短效药 1.短效药：急性发作。 ①不宜长期使用，按需间歇。 ②不宜单一使用。 ③不宜过量应用，骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。 2.缓释及控释制剂，反复发作和夜间哮喘。 （二）推荐平喘药的有益联合 吸入性糖皮质激素＋长效β2受体激动剂＋长效M胆碱受体阻断剂三联用药。尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗。  （三）规范应用吸入给药 首选吸入给药：包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。药物吸入后直接作用于呼吸道，局部浓度高且起效迅速，只需要较小剂量，全身不良反应少。吸入途径对大多数儿童有效，即使小于18个月的婴幼儿也有效果。 三、主要药品 沙丁胺醇  适应证： 1.支气管哮喘，喘息型支气管炎。 2.哮喘急性发作，吸入给药为首选药物。 第二亚类 白三烯受体阻断剂 孟鲁司特和扎鲁司特。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 白三烯，白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑，哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。 白三烯受体阻断剂：抑制白三烯与受体结合，缓解哮喘症状。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。需要睡前服药。 孟鲁司特：15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。  （二）典型不良反应 常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。 腹痛、头痛、过敏反应（荨麻疹和血管性水肿）、肢体水肿、肝脏氨基转移酶AST及ALT升高、高胆红素血症。  二、用药监护 （重点） （一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂 1.起效缓慢连续应用4周后才见疗效，不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管的痉挛。 2.作用较弱，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量，不宜单独使用治疗急性哮喘。 （二）提倡联合应用糖皮质激素 与吸入性的糖皮质激素合用具有协同作用，可以减少激素的用量，少数患者经逐渐减量后，甚至可以完全停用糖皮质激素。 三、主要药品 孟鲁司特 适应证：用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。 第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂（PDEs） 茶碱类：不良反应多，已降为二线用药。   1.氨茶碱：很少用于哮喘重度发作。静脉注射必须非常缓慢（至少超过20min）；肌内注射刺激性较大。 2.多索茶碱：作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。 3.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。  （二）典型不良反应（多、严重） 常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。 过敏反应：接触性皮炎、湿疹或脱皮。 胃肠反应：恶心、呕吐、胃出血及柏油样便。 其它：发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛。 严重者：甚至呼吸、心跳骤停而致死。 （三）药物相互作用 1.与糖皮质激素有协同作用尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。 2.与肝药酶抑制剂（红霉素类、喹诺酮类和西咪替丁）合用升高氨茶碱的血药浓度，使药效增加。与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）可刺激茶碱类药在肝脏代谢，使茶碱类药清除率增加，降低茶碱类药的血药浓度。 3.与普萘洛尔有拮抗作用。 二、用药监护 （一）监测血浆药物浓度来调整剂量和用药 1.多索茶碱和二羟丙茶碱是茶碱衍生物，不代谢为茶碱，无法测定茶碱浓度制定调整方案。 2.安全范围窄，有效血浆浓度（5～20μg/ml）与中毒药物浓度（大于20μg/ml）比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度。  （二）注意不同给药途径的差异 （1）空腹口服，吸收较快。进餐时或进餐后服药，可减少对胃肠刺激，但吸收减慢。 （2）保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。 （3）肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。 （4）静脉给药，要慢，否则容易出现心律失常。 （5）茶碱缓释剂昼夜血浆浓度平稳，不良反应少。 （三）掌握平喘药的服用时间 1.夜间或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘。 2.凌晨0－2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感的时间。 3.黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度低下，是哮喘好发时间。 4.茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢，采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。 5.氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，早晨7点服用效果最好，毒性最低，所以宜于晨服。 三、主要药品 氨茶碱 适应证： 1.扩张气管→支气管哮喘，喘息性支气管炎，COPD。 2.强心、利尿→心源性哮喘。 注意事项： 氨茶碱可灭活青霉素，不易合用。 第四亚类 M胆碱受体阻断剂 重点 异丙托溴铵和噻托溴铵 药理作用与临床评价 1.M胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。 2.噻托溴铵干粉吸入剂从肺吸收，生物利用度约20%，作为长效M胆碱受体阻断剂，不适用于缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。 3.药品接触眼睛，引起眼睛疼痛、视物模糊、结膜充血和青光眼的征象，应首先使用缩瞳药并即就医。 第五亚类 吸入性糖皮质激素 糖皮质激素类（倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等） 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点（重点） 1.作用机制：哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症。强大的抗炎功能，抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制炎症介质的释放，抑制细胞因子的生成。 2.临床特点：是当前控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。但不能根治哮喘。 丙酸倍氯米松：局部抗炎作用是氟轻松和曲安奈德的5倍，局部收缩微血管作用为氢化可的松的5000倍。 丙酸氟替卡松：全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。适用于12岁及以上患者预防用药和维持治疗。 布地奈德：糖皮质激素受体的亲和力高，局部抗炎作用较强，适用于支气管哮喘和气道高反应性状态。只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长期控制。 （二）典型不良反应 1.口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染（鹅口疮）、声音嘶哑、咽喉部不适。应立即漱口。 2.皮肤瘀斑、骨密度降低（补充VD和钙剂）、肾上腺功能抑制。 3.儿童长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒的倾向。 4.轻度增加青光眼、白内障的危险。 5.反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。 （三）禁忌证 禁用于哮喘急性发作期。妊娠期妇女优先选用吸入性糖皮质激素。哺乳期妇女应避免使用，或在用药期间可暂停哺乳。 （四）药物的相互作用（重点） 1.糖皮质激素类与β2受体激动剂和白三烯受体阻断剂合用具有协同作用，可以减少糖皮质激素的剂量。 2.糖皮质激素类与排钾利尿剂合用（氢氯噻嗪和呋塞米），可以造成身体内钾过度流失。 3.糖皮质激素类与非甾体类药合用，增加溃疡的风险。 二、用药监护（重点） （一）急性哮喘发作时不宜选用 （1）预防性用药：起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用，即使无症状仍应常规使用。 （2）治疗性用药：吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂通常需要连续、规律地吸入1周后方能生效。一般连续应用2年。不应作为急性发作的首选药。 （3）联合用药：哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、全身性糖皮质激素和抗组胺药；急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。 （二）规范吸入糖皮质激素 （1）结核，真菌感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用，吸入性糖皮质激素可以发生全身反应。 （2）避免声音嘶哑和念珠菌的感染，吸药后用氯化钠溶液漱口。 哮喘用药小结 哮喘最有效（价值）的药物：糖皮质激素 哮喘长期控制的首选药：雾化糖皮质激素 重症哮喘和哮喘持续状态：静脉糖皮质激素 哮喘急性发作：β2受体激动剂 原因不明的哮喘：氨茶碱 用于心哮不能用于支哮：吗啡 心哮支哮都可以的：氨茶碱 |
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