 《读心有术》心电图判读 143期  英文原文 点击可查看大图 点击可查看大图 点击可查看大图 点击可查看大图 点击可查看大图 建议先自己翻译解析，再下拉查看答案 中文翻译 前言 心律失常 全面、有条理的观察心电图上的每个导联是节律分析的重要因素，包括两个基本步骤：寻找P波和检查QRS波。
节律分析的方法 寻找P波 P波是节律分析的关键。需要仔细检查每个导联，P波可能不能一眼显现出来，有时候会落在T波终末部或者T波上，甚至落在ST段上。因为T波的升支、降支，ST段均应平滑，若ST段或者T波上可见突起、顿挫、不规则波可能是叠加的P波。在每一个间歇后寻找P波很重要。另外分析P波时，接下来的问题需要解决：
检查QRS波 接下来考虑QRS波，解决如下问题：
重要的是，只有3种室上性节律是毫无规律：窦性心律不齐，P波只有一种形态，PR间期恒定；心房游走心律、多源性房性节律（<>次／分）或者多源性房速（>100次／分），P波有3种以上形态，PR间期不等，且没有任何一种P波占主导；心房颤动，没有规律的心房激动或确切的P波。多形性室速也是绝对不齐的，QRS波形也有变化，频率通常很快。房速或者房扑时，房室下传比例不同时，RR间期可能不等，是规则的不规则。
窦性心律 窦房结位于右心房，故窦性P波在I、II、aVF导联和V4-V6导联直立，在aVR导联倒置。窦性P波在V1导联通常双向，反映右房激动（朝向V1导联）后左房激动（背向V1导联）。P波呈一种形态。通常PR间期恒定，但这不是诊断窦性心律必需的。窦性心律有以下5种：
窦性停搏 窦性停搏指长RR间期中无P波，窦性停搏有两种病因：
房性早搏 房性早搏、心房过早搏动、心房期前收缩均为同义，特点如下：
每个正常QRS波后出现一个房性早搏，叫房早二联律。每3个QRS波有一个房性早搏，叫房性三联律。二联律、三联律无特殊重要性，只提示重复的节律。2个连续的房性早搏称为成对房早，3个连续的房性早搏称为短阵房速。
异位房性心律或者房性心动过速 异位房性心律 异位房性心律的心房率小于100次／分，每个QRS波前可见单一形态P波，异位P波与窦性P波不同，在应该直立的导联倒置或者双向，PR间期恒定，与窦性的间期相同或不同。RR间期恒定。
房性心动过速 房性心动过速，其频率多在100-220次／分。心房率（即PP间期）通常规整，由于异位病灶的自律性改变，PP间期可能会有轻微不规整。每个QRS波前有单一形态的P波。如果P波连续出现而无QRS波（房室传导阻滞时），等电位线上就能显示确切P波。文氏现象时PR间期固定或者不固定。房室结顺行性隐匿性传导时，一些心房冲动不能通过房室结下传，PR间期会有轻微变化。由于通过房室结的传导速度不同，有些心房冲动可完全通过房室结传导，有的阻滞在房室结内，而一些心房激动可以部分通过房室结，发生房室结隐匿性传导。房室结不能完全除极，可传导下一个心房冲动传导，但速度较慢。此时，心室率也会稍有变化。 QRS波可以规律下传，或者因为房室阻滞而有规律的不规则下传（如2:1，3:1，4:1，5:1等，甚至文氏下传）。
多源性房性心动过速 多源性房性心动过速（大于100次／分），心房游走心律，或异位房性心律（小于100次／分），每个QRS波前都有固有P波。但P波形态不定，有三个以上形态，缺少一个心房主导节律点，PR间期也不固定。PP间期和RR间期不齐。
心房扑动 典型房扑 典型房扑的心房率260-320次／分，由于围绕右心房固定环路折返，房扑波整齐。该环路由于存在缓慢传导区，即下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部纤维化。故典型房扑是峡部依赖性。若服用抗心律失常药物或者存在心房肌疾病，房扑率可能小于260次／分，但波形仍表现为典型房扑波。 房扑波在II、III、aVF导联负向（逆钟向折返），形态、振幅相同，间距相等，连续心房波间无等电位线。房扑波呈波浪状（或锯齿状），反映折返环激动右房继而激动左房。QRS间期规律，或规则的不规则（如2:1，3:1，4:1，5:1下传，甚至文氏下传）。此外，房扑波和QRS波关系可能变化，由于房室结顺行性隐匿性传导（与房性心动过速相似）。由于通过房室结的传导速度不同，有的心房冲动可完全通过房室结传导，有的阻滞在房室结内，有的激动可以部分通过房室结，在房室结内隐匿传导。由于房室结没有完全除极，可以传导下一个心房激动，但速度较慢。此时，心室率也会稍有变化。
不典型房扑 不典型房扑时心房率规整，320-400次／分，与典型房扑相似，机制也是右心房肌内折返。但不存在解剖阻滞区或传导减缓区，因此非典型房扑是非狭部依赖的。此时，小范围的心房肌细胞膜发生不应期功能性改变，组成折返环路。因此环路较短，不存在延缓传导的纤维化结构，传导速度快，故心房率更快。 房扑波在II、III、aVF导联正向（顺钟向折返），跟典型房扑一样，彼此形态、振幅相同，间距相等，连续的房扑波间无等电位线。房扑波呈波浪状（或锯齿状）。类似典型房扑，QRS波规律或由于房室阻滞表现为有规律的不规律。房室阻滞（比例）可固定可变化，也可以出现文氏现象，此外，也可存在房室结顺行性隐匿性传导。
心房颤动 房颤时没有规律的心房活动，没有确切P波，代之以房颤波。心房率通常在320-450次／分，甚至更快。新近出现的房颤心房波通常粗大（>2mm）而持续时间长的房颤心房波振幅低，不明显。粗大的房颤波与房扑波相似（尤其是V1导联），但是房颤波形态、振幅各异，间距不等。此时心室激动依赖于通过房室结的传导，心房率不齐，因此心室率不齐。通常，房室结功能正常或无房室传导阻滞时传导频率可达170次／分。交感兴奋或血中儿茶酚胺含量增加时，房室传导速率增加，心室率可超过200次／分。相反，迷走紧张、应用房室结传导阻滞剂时（如地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）或者存在房室结疾病时心室率可小于100次／分。
交界性心律 房室交界区心律时QRS波前无P波，当存在室房传导时，QRS波后可见倒置或者逆行的P波，尤其是aVF导联（垂直于心房），RP间期通常恒定。但是，存在逆向或室房文氏现象可能出现RP间期进行性延长，直至室房完全阻滞而脱落一个P波。RR间期规整，QRS波形态同窦律相似，有时可出现频率依赖性差传（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、室内传导延迟）。
交界区早搏 交界区期前收缩，又称交界区早搏，提前出现的QRS波形态类似于窦性心律，但其前无P波。其后可能存在逆传P’波（至少在aVF导联为负向，II导联可能为负）。QRS波后的P波也可能是规律出现的窦性P波。每个正常QRS波后出现一个交界区早搏，叫交界区早搏二联律。每3个QRS波出现一个交界区早搏，叫交界区早搏三联律。二联律、三联律无特殊意义，只描述一种重复的模式。
交界性心律和交界性心动过速 交界性心律是心率小于100次／分的连续的交界区波形，存在或不存在逆行P波均有可能。有时可能存在窦性P波，但跟QRS波无关（PR间期不恒定），提示房室分离。心房率比心室率慢时称为加速性交界性心律。交界性（异位）心动过速是心率大于100次／分的连续交界区节律，通常每个QRS波后均可见逆行P波，RP间期短。
（未完待续...） |
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