【MDT专栏】结肠癌伴同时性肝转移1例

浙江大学医学院附属第二医院结直肠癌MDT团队  

李军 李丹  王六红  王建伟 袁瑛 丁克峰 张苏展

病例简介（初诊）

主诉

患者，男性，65岁，因 “体检发现癌胚抗原（CEA）升高1月，结肠及肝脏占位1周”于2016年6月收治我院大肠癌诊治中心。

入院评估

一般情况 体重指数（BMI）23.24 kg/m2，营养风险评分（NRS2000）1分，日常生活能力（ADL） 评级Ⅰ级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分，体表面积（BSA）1.67 m2。

体格检查 血压151/92 mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊，腹平软，未及明显肿块，无压痛及反跳痛，肝脾下界未触及。肛门指诊进指６cm未触及肠腔内外包块或狭窄，肠腔通畅，退指无染血。

实验室检查  大便隐血阳性。肿瘤标志物： CEA 34.7 ng/mL（正常值＜5  ng/mL），糖类抗原（CA）199 46.1 U/mL（正常值＜37 U/mL）。血尿常规、肝肾功能、凝血谱和其他肿瘤标志物未见异常。

电子肠镜检查（图1）  距肛25 cm处黏膜隆起，大小1.5 cm×1.5 cm，表面凹陷、糜烂，降结肠、乙状结肠另见0.8 cm×0.9 cm黏膜隆起及小增生。活检病理提示：（距肛25 cm）中分化腺癌。

图1肠镜病理活检

影像学评估

1. 肝脏磁共振成像（MRI）增强扫描（图2）：肝脏见多发异常结节信号灶，T1WI低信号，T2WI略高信号，增强扫描周边强化，DWI弥散可见受限，考虑转移瘤。肝内多发囊肿。

图2  肝脏MRI （2016年6月）

2. 全腹部CT增强扫描：乙状结肠占位，符合结肠癌。肝Ⅲ段1枚转移瘤，肝Ⅶ、Ⅷ段5枚转移瘤。

3. 胸部CT增强扫描：两肺纹理清晰，走向分布无异常，左肺上叶见多发点片状、条索状高密度影，并可见一直径约7 mm的结节，增强后未见强化效应。两肺胸膜下少许纤维索条影。纵隔内见多个小淋巴结。

诊断

乙状结肠癌伴肝转移（cT3N0M1a  Ⅳa期）。

第一阶段MDT讨论及治疗情况

讨论目的

明确诊断和临床分期，评估乙状结肠原发灶肝脏病灶切除可能性，确定治疗方案（2016年6月8日）。

病情评估及MDT讨论

王六红副主任医师（影像科）  肝脏增强MRI：可见多发异常结节信号灶，肝Ⅲ段1枚，肝Ⅶ、Ⅷ段5枚异常结节。T1WI低信号，T2WI略高信号，增强扫描周边强化，DWI弥散可见受限，考虑转移瘤。全腹增强CT提示乙状结肠冗长，肠壁明显增厚，增强显著强化，邻近小肠粘连纠集，符合结肠癌，临近系膜区未见肿大淋巴结，肝脏多发转移瘤。影像学诊断：乙状结肠癌伴肝转移（cT3N0M1a）。

李军副主任医师（肿瘤外科）  患者原发灶评估为T3N0，属可切除，但无出血、穿孔、肠梗阻并发症，建议全身化疗优先。

王建伟副主任医师（肝胆外科）  患者目前诊断为乙状结肠癌伴肝转移（cT3N0M1a，Ⅳa期）。原发灶可手术切除，但肝脏病灶较多，分布在肝Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ段，为技术上潜在可切除病灶，建议先行全身化疗，争取肿瘤退缩。但肝转移累积的肝段及数目较多，复发风险评分（CRS）评分2分，生物学预后不良。

袁瑛主任医师（肿瘤内科）  患者诊断为乙状结肠癌伴同时性肝转移（cT3N0M1， Ⅳa期）。原发灶可切除但没有梗阻或出血，暂无迫切手术需要，肝转移灶评价为潜在可切除，CRS评分2分。患者一般状态良好，ECOG评分0分，无明显化疗禁忌证，可以耐受较强烈的化疗。若为RAS野生型，建议mFOLFOX6 西妥昔单抗化疗；如果为RAS突变型，建议mFOLFOX6 贝伐珠单抗化疗。两个月后进行疗效评价，重新评估肝转移灶的可切除性。

丁克峰主任医师（肿瘤外科）总结  患者诊断乙状结肠癌肝转移（cT3N0M1a，Ⅳa期）。原发灶可切除，肝脏转移灶为潜在可切除病灶，但其数量较多并且散在分布于3个肝段。如RAS野生型，可先行mFOLFOX6 西妥昔单抗方案化疗。如RAS突变型，建议mFOLFOX6 贝伐珠单抗化疗。2个月后进行疗效评估后制定后续治疗目标及方案。

第一阶段后续治疗

患者行基因检测，结果提示KRAS、NRAS和BRAF三种基因检测，均为野生型。

患者自2016年6月起行mFOLFOX6方案化疗1次，2016年7月至8月行mFOLFOX6 西妥昔单抗方案化疗4次。

治疗后复查（2016年8月，mFOLFOX6 西妥昔单抗方案化疗4次后）。

第二阶段MDT讨论及治疗情况

讨论目的

进行化疗后疗效评价，制定下一步治疗方案（2016年8月10日）。

疗效评价及MDT讨论

王六红副主任医师（影像科）  肝脏MRI（B3版图3）：肝脏多发转移瘤，分布于Ⅲ、Ⅶ和Ⅷ段，对比前片（2016年6月24日）病灶明显缩小。全腹增强CT提示乙状结肠壁稍厚，对比前片（2016年6月24日）变薄缩小，结合临床符合结肠癌治疗后改变，肝多发转移瘤明显缩小、大部分消失不显影。胸部CT提示左肺上叶（陈旧性）结核，对比前片（2016年5月13日）相仿；两肺散在纤维灶。mFOLFOX6 西妥昔单抗化疗4次后复查疗效评价部分缓解（PR）。

图3  肝脏MRI （2016年8月）

王建伟副主任医师（肝胆外科）  患者经前期化疗后，肝转移数目不变，病灶明显缩小达到PR。目前可以行手术切除 射频消融以达到无瘤状态（NED）目的。

李军副主任医师（肿瘤外科）  原发灶经全身化疗后有退缩，可R0切除。

袁瑛主任医师（肿瘤内科）  患者mFOLFOX6 西妥昔单抗化疗4次后疗效评价PR，耐受性好。肝胆外科认为可局部处理（手术 射频），同意局部治疗。

丁克峰主任医师（肿瘤外科）总结  患者mFOLFOX6 西妥昔单抗化疗4次后疗效评价PR，原发灶转移灶均有不同程度退缩。原发灶本身可切除，肝转移灶经肝胆外科评估可局部处理。建议行原发灶切除 肝转移灶手术 射频。同期或分期根据患者情况选择。

第二阶段后续治疗

2016年8月至10月，经与患者沟通，患者满意目前治疗效果。由于担心手术风险，拒绝手术，要求继续全身治疗。

此后，再继续行mFOLFOX6 西妥昔单抗800 mg方案化疗4次。

第三阶段MDT讨论及治疗情况

讨论目的

再次评估乙状结肠原发病灶及肝脏转移病灶切除可能性，拟定下一步治疗方案。

病情评估及MDT讨论

王六红副主任医师（影像科）  患者肝脏磁共振成像（MRI）增强提示：肝脏转移瘤较前明显缩小，接近消失。全腹增强CT提示：临床提示结肠癌肝转移化疗后复查，对比前片（2016年8月24日）大致相仿。胸部高分辨CT提示：左肺上叶结节，考虑陈旧性结核，两肺可见散在纤维灶，无明显转移病灶。疗效评价持续部分缓解（PR），肝转移灶接近完全缓解（CR）。

王建伟副主任医师（肝胆外科）  患者肝脏转移灶继续缩小，接近CR。建议积极行原发灶手术同时，术中超声探查肝脏，有病灶即给予局部手术，争取无瘤状态（NED）。

李军副主任医师（肿瘤外科） 乙状结肠原发灶仍然可R0切除。

袁瑛主任医师（肿瘤内科）  患者经前期全身化疗 靶向治疗，原发灶有退缩，肝转移灶接近CR。之前因患方原因未行手术，建议再次沟通。患者同意外科切除原发灶，术中探查肝转移灶情况，如有发现，予手术或射频，争取NED。

张苏展教授总结  患者诊断为乙状结肠癌肝转移，mFOLFOX6 西妥昔单抗化疗8次治疗后，疗效评价PR，肝转移灶接近CR。同意切除原发灶，术中根据探查情况处理肝转移灶，积极争取NED。与家属积极沟通手术情况，如果患者家属仍拒绝手术，考虑到患者已有神经毒性，可进入维持治疗。西妥昔单抗单药或5-氟尿嘧啶（FU） 西妥昔单抗化疗。

复查肝脏病灶不可见，疗效评价持续PR。与患者及家属沟通，若患者及家属手术意愿强烈，建议切除原发灶，如肝脏超声可见转移病灶，可一并手术或射频处理；若患者及家属无手术意愿，可继续当前方案化疗至12次后进入单药维持，维持期间密切观察。

第三阶段后续治疗

经与患者及家属积极沟通，患方同意手术。2016年11月28日行腹腔镜下乙状结肠根治性切除术，术中见肿瘤位于腹膜返折以上12 cm，未累及浆膜层，质硬，左侧腹腔组织有粘连，肠系膜内未见明显淋巴结。术中探查肝脏、盆腔、大网膜未见明显转移灶。术中超声未探及肝脏转移灶。术后病理提示（乙状结肠）中分化腺癌，隆起型，大小0.9 cm×0.7 cm，浸润至深肌层，未见明确神经脉管侵犯，间质淋巴细胞浸润及纤维组织增生，结合临床，符合新辅助化疗后改变。术前治疗疗效评估：2级（轻微反应）。两端切缘均阴性。肠周淋巴结0/18阳性。术后病理分期ypT2N0M1a。

自2016年12月至2017年2月行5-FU 西妥昔单抗方案化疗4次，后于2017年3月至2017年6月改行单药西妥昔单抗维持治疗8次，化疗过程顺利，无明显不适。

在此期间，患者于2017年5月4日复查评估化疗效果：肝脏病灶较前相仿，保持PR。

2017年7月复查胸部CT提示左肺小结节，考虑转移。肝脏MRI提示肝转移灶增大。

第四阶段MDT讨论及治疗情况

讨论目的

评估肝肺转移病灶，拟定下一步治疗方案（2017年7月25日）。

病情评估及MDT讨论

王六红副主任医师（影像科）  对比患者历次肝脏MRI，肝Ⅶ段转移瘤较前片（2017年5月4日）增大，长径1.3 cm，余转移瘤显示不清，同前相仿（图4）。肝Ⅶ段转移灶也在肝脏超声US中可见，大小约1.6 cm×0.9 cm，边界可辨，周边可见声晕，内回声不均。胸部CT示，左肺上叶前段数枚小结节，考虑转移，建议继续随访复查；另左肺上叶（陈旧性）结核灶和右肺下叶背段小结节，对比前片（2017年5月4日）均较前相仿。

图4  肝脏MRI （2017年7月）

王建伟副主任医师（肝胆外科）  患者诊断为乙状结肠癌伴肝转移，肺转移待排。复查肝脏MRI，肝Ⅶ段转移灶较前增大；在肝脏超声中可定位肝Ⅶ段该偏高回声结节，大小约1.6 cm×0.9 cm，边界可辨，周边可见声晕，内回声不均。患者现一般情况可，其余部位控制良好。应积极以局部手段处理增大肝Ⅶ段转移灶，推荐手术切除或者射频消融治疗。射频消融治疗创伤恢复快，对患者肝脏损伤小，术后恢复快，对患者后续治疗干扰小。建议该患者行射频消融治疗，注意术后1月复查肝脏MRI。胸部转移病灶暂不予处理，建议继续随访复查。

袁瑛主任医师（肿瘤内科）  患者诊断为乙状结肠癌伴肝转移，经前期治疗，已切除原发灶，肝转移灶接近CR。近期复查肝脏MRI，肝Ⅶ段病灶较前（2017年5月4日）增大，复查胸部CT，左肺结节考虑转移灶。在全身治疗总体控制较好情况下，某一增大病灶同意加用局部手段治疗，以期达到更大的临床获益。建议在当前西妥昔单抗单药维持治疗的基础上，联合肝脏局部射频消融治疗增大的肝Ⅶ段病灶。

第四阶段后续治疗

于2017年7月28日，患者行B超引导下肝转移瘤射频消融术。在B超引导下，肝Ⅶ段1枚肿瘤，大小约1.5 cm×1.5 cm，予迈德射频导管穿刺。定位满意后射频消融3次，分别为8分钟、8分钟和8分钟，手术过程顺利。

回顾及点评

本次MDT讨论患者为结肠癌伴同时性肝转移（Ⅳa期）。

该病例特点是原发灶可切除，肝转移较多且分散于于各肝段，评估为潜在可切除，经mFOLFOX6 西妥昔单抗转化后，评价接近CR。继而给予原发灶手术切除，肝转移灶因术中探查未及，未做局部处理。术后西妥昔单抗维持治疗期间，仅肝Ⅶ段病灶增大，而其余部位控制良好。故而仅给予了肝转移灶射频治疗。指南指出全身治疗应和局部治疗有效结合。对于肝病灶较小，但是数目较多，较为分散是本病例临床决策的难点，指南上无法找到答案。

太强的内科治疗担心病灶消失无法局部处理，直接行局部手术或射频则担心复发概率非常高。此情况下，充分依赖MDT团队各专科的经验处理，显得尤为重要。