|
1、病史介绍 患者男，65岁，2015年3月因出现“便血”症状前来就诊。查体无异常体征。美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分。 2、辅助检查 ➣外院肠镜（2015年3月）示：距肛缘约20~25 cm可见环周不规则溃疡性病变，底不平，覆污秽苔，周围粘膜环堤状，镜身可通过；距肛缘约28 cm见一枚亚蒂息肉，0.6 cm；距肛缘约3 cm可见一枚亚蒂息肉，1.0 cm；直肠散在多枚0.1~0.3 cm扁平息肉，表面光滑。肠镜病理：乙状结肠高级别绒毛管状腺瘤，局部恶变。 ➣肿瘤标志物示：癌胚抗原（CEA）47.9 ng/mL、CA199：130.9 U/mL。 ➣腹部CT可见多发散在肝转移病灶。 ➣基因状况：未明。 3、既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病病史。肿瘤家族史：无。 4、诊断与分期 诊断：乙状结肠癌（cT4aN+M1a, IVA期，肝转移）。 5、初始治疗 ➣外院给予FOLFOX方案（奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）治疗4周期，期间不良反应轻，仅发生1度神经毒性。 ➣疗效评价方面，原发灶状况明显好转，肿瘤缩小。而肝脏转移灶在3周期后评价时为部分消失、部分缩小，但到了4周期后肝转移灶开始变大。与此同时，肿瘤标志物也具有与影像学相同的发展趋势。3周期后下降CEA：36.34 ng/mL、CA199：48.95 U/mL；4周期后回升CEA：76.36 ng/mL、CA199：94.05 U/mL。 6、手术治疗 ➣由于患者强烈要求行手术治疗，于2015年6月15日给予腹腔镜下高位前切除术及息肉电切术。术后病理示：乙状结肠中分化腺癌，透浆膜，溃疡浸润型，中分化腺癌，断端无癌，淋巴结转移（1/16枚）。免疫组化：Ki67（>70%），p53（>50%+），CDX2（70-90%+），GSTP1（灶状+），EGFR（+++），VEGF（++），血管内皮细胞CD34（+）其内未见癌栓，淋巴管内皮细胞D2-40（+）可见癌侵犯。术后分期为乙状结肠癌（pT4aN1aM1a，ⅣA期，肝转移）。 ➣术后一个半月复查，肝脏MRI显示肝脏病灶增大、增多（图1A, 1B）。患者为求进一步治疗就诊我院。 A B 图1A、B：手术前后腹部CT对比。红色剪头所示为手术前原有病灶，黄色圆圈所示为手术后新发病灶。 7、二线治疗 ➣就诊我院后，对患者既往整体诊疗过程予以梳理。 ➣首先完善基因检测，结果示：微卫星稳定(MSS)，RAS基因野生型，BRAF 基因野生型，HER2无扩增及突变，UGT1A1基因为6/7TA杂合多态性，STK11（LKB1）基因（F354L 种系突变）。 ➣MDT意见：患者在术前化疗过程中肝脏病灶增大，术后肝脏病灶继续增多增大，且分散在不同的肝段，目前无法根治性切除，建议转化治疗，如化疗+靶向治疗。但患者由于经济原因拒绝靶向治疗，于2015年8月5日起行伊立替康+雷替曲塞方案化疗（临床试验）。 ➣2周期后，疗效评价为SD（图2）。不良反应为1度便秘、乏力。 图2 二线治疗前及2周期后腹部CT对比 ➣此时患者希望控制肝脏病灶的意愿较为强烈，沟通后在原治疗方案基础上加入了西妥昔单抗靶向治疗。于2015年9月25日起行西妥昔单抗+伊立替康+雷替曲塞方案治疗，6个周期后疗效评价为PR（图3）。 图3 二线治疗前及6周期后腹部CT对比 MDT讨论--- 肝胆外科：根据患者影像学评估显示，肝内病灶虽明显变小，但还存在多发小病灶，难以达到NED，建议继续全身治疗，因目前没有肝外转移，故可考虑联合肝动脉灌注化疗。 肿瘤内科：患者目前难以通过局部治疗达到NED，目前联合化疗已6周期，疗效达到平台期，且体能下降。为更好的延缓疾病进展，建议采用有效方案当中耐受性好的治疗药物进行维持治疗。同时考虑患者生物学行为较差，在选择靶向药物的同时选择了耐受性较好的雷替曲塞进行维持。 8、后续治疗 ➣3周期联合维持治疗后，体能仍下降不能耐受，由此仅给予单药西妥昔单抗维持治疗。 ➣2016年7月疾病进展，再引入既往有效的西妥昔单抗+伊立替康+雷替曲塞方案，2周期后疾病再次进展。 ➣后续患者因体能较差，无法耐受抗肿瘤治疗，行最佳支持治疗，2017年4月因疾病进展死亡。 思考点--- 总结该例病例的整体诊疗过程，有几个方面的问题值得思考。中国医科大学附属第一医院结直肠癌MDT团队也回顾性地进行了整理与探讨： 1、对于本例这类初始可切除肝转移的患者，最佳的术前治疗方案是什么？应制定什么样的治疗目标？ 根据患者当时的各项检查，对该患者进行初始治疗前的评估：患者的原发灶和肝转移灶均为初始可切除，治疗目标为NED，但肝转移灶的复发风险评分（CRS）为3分，且原发灶没有严重影响身体状况的出血、梗阻症状，因此不建议外科手术切除原发灶。考虑患者肿瘤的生物学行为和当前疾病发展情况，应先行全身抗肿瘤治疗，根据治疗后转归决定后续治疗手段。但遗憾的是当时并没有行基因状态检测，对于预后判断，术前治疗方案选择有一定影响。 2、术前治疗疗效为SD（增大）的情况下，后续治疗如何选择，是否更换方案继续全身治疗？如何决定手术联合射频消融等局部治疗介入的时机？ 此时，从疗效评价RECIST标准来衡量，并未达到疾病进展（PD），但根据生物学行为和疾病发展现状来看，全身治疗效果并不理想。此时如仍以NED为目标，则应该着重考虑对全身治疗方案进行调整，甚至如果当时进行了基因检测为RAS野生型，还应建议加用西妥昔单抗等靶向治疗，从而增加治疗疗效；而如果外科判断肝脏转移灶无法完全切除，则应改为以姑息治疗为目的的治疗策略。 同时，疾病虽然未达到PD，但看到了发展趋势，因此更应该强调全身治疗的重要性，在原发灶和转移灶未引起相关症状的前提下，手术或消融等局部治疗并不急于介入。 3、对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，针对肝脏的局部姑息治疗是否能够更好地控制病情？ 对于仅存在不可切除肝转移灶的结直肠癌患者来讲，如果没有相关症状，毁损性局部治疗价值不大，但其他局部治疗，如肝动脉灌注化疗，国外上市的放射性核素内照射治疗等等，对于肝脏病灶的控制可能优于全身治疗，但目前证据尚不十分充分，今后在如何利用局部治疗来更好地控制仅存的肝脏转移等方面，仍有很多需要探索的空间，值得予以关注。 中国医科大学附属第一医院 结直肠癌MDT团队 执笔：肿瘤内科 刘静 |
|
|
