【病例分享】同时性转移性直肠癌治疗1例

北大肿瘤肝胆外一

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结直肠癌肝转移最新进展

北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

同时性转移性直肠癌病例分享

本期作者

浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科MDT团队

浙江省结直肠疾病诊治中心

病史

• 患者，男，61岁，因“腹胀伴排便困难3月”于2016.10.16入院；

• 既往史和家族史：无殊；

• 患者一般情况：BMI：20.4Kg/m2，ADL：I级，  ECOG评分：0分，BSA：1.67m2；

• 心电图、 肺功能、心超等：未发现明显异常。

• 体格检查：腹软，腹部无明显压痛，反跳痛，直肠指检距肛7cm未及肿块，指套未见染血；

• 血常规，肝肾功能，均正常；

• 肿瘤标记物：CEA 15.2 ng/ml ，CA19-9 267.9 U/ml

• 肠镜（2016.9.20）：距肛9cm可见一菜花状肿块，约占据3/4肠腔，质韧，触之易出血，表面污秽，肠镜可顺利通过；

• 活检病理：中-低分化腺癌

• 分子病理检测：KRAS/NRAS/BRAF均为野生型

• 2016.10.14 外院直肠MRI（本院会诊）：直肠中上段肿瘤，位于腹膜返折处，返折下段直肠外壁局部毛糙，系膜内1枚肿大淋巴结，无侧方肿大淋巴结。EMVI (-)，CRM (-)。MRI术前分期：mrT3aN1a。

• 2016.10.18胸部CT：两肺多发小结节，结合病史，转移不能排除

• 2016.10.19上中下腹部增强CT：直肠中上段局部肠壁增厚，最厚达1.9cm，管腔狭小，內缘尚规则，浆膜面毛糙，肝内多发类圆形低密度灶。直肠癌伴肝转移考虑。

• 2016.10.23肝脏MRI：左右肝内见多个类圆形及不规则形异常信号灶，肝内多发转移性肿瘤，肝多发囊肿。胆囊多发结石。

第一次MDT讨论以及下一步治疗

• 临床诊断：同时性转移性直肠癌

• 临床分期：cT3aN1aM1 ，Ⅳ期 （肝转移灶10枚，两肺多发小结节，性质待定，建议动态观察）。原发灶：中高位直肠，可切除，中度风险，无症状。转移灶：初始不可切除（潜在可切除）。

• 治疗目标：缩瘤，争取转化达成NED

• 治疗策略：患者左半野生，建议采取了两药联合爱必妥的化疗方案，4个疗程后评估可否进行局部治疗

• 2016.10.24 起予mFOLFOX6+爱必妥（奥沙利铂140mg+5-FU 650mg+亚叶酸钙650mg+5-FU   4000mg civ 46h+爱必妥 800mg，q2w） 共4周期；毒副反应：Ⅰ度消化道反应，Ⅱ 度骨髓抑制，Ⅱ 度痤疮样皮疹

• 4个疗程后肿瘤标记物变化：

• 4个疗程后影像复查情况：

• 2016.12.15胸部CT：两肺内多发小结节影，对比2016-10-18CT片基本相仿。

• 2016.12.16上中下腹部增强CT：直肠癌伴多发肝转移，对比2016-10-19CT直肠内病灶较前缩小，肝内病灶缩小。

• 2016.12.23肝脏MR：肝内多发转移性肿瘤，对照2016.10.23日MRI病灶明显缩小。

• 肝转移靶病灶的评估：选取的靶病灶，一枚缩小46.2%，一枚缩小57.4%，都超过了30%，疗效达到了PR。

伴

第二次MDT讨论以及下一步治疗

• 疗效评价：PR。肺多发结节：治疗前后形态大小无变化，基本排除转移，建议PET-CT排查。

• 2016.12.20 PET-CT：直肠癌伴肝转移术后及化疗后改变，双肺内散在多发小结节影，PDG代谢未见增高。
  

• 下一步治疗策略：原发灶：可切除；肝转移灶：9 枚。肝储备功能：ICG 15min: 5.4% ，可R0切除；建议行原发灶和肝转移灶同期切除术。

• 完善检查后，于2016.12. 23 行直肠癌根治术+肝转移瘤切除，在肝脏切除时，结合术中B超，采用了尽量保留肝实质的肝脏切除法，具体切除法：肝转移灶规则切除：Ⅰ（1） 肝转移灶楔形切除：Ⅱ（1） 肝转移灶剜除术：Ⅳ（1） 、Ⅴ（2） 、Ⅵ/Ⅶ（1） 、Ⅶ（2） 、Ⅶ/Ⅷ（1），肝转移灶盲切：Ⅵ（1）。

• 直肠癌术后病理：病变符合化疗后改变: 可见纤维组织浸润，炎细胞浸润，直肠中低分化腺癌，侵犯至浆膜，侵犯脉管。两端切缘阴性。TRG：3 级（ Mandard法）；经多人多次仔细查找，肠周淋巴结9枚未见癌转移。免疫组化：CK7(+), CK20(+), CDX2(+), MLH1(+), MSH2(+),MSH6(+), PMS2(+)。

• 肝脏术后病理（共10枚结节）及TRG分级（Mandard法）:病灶 1、2、6：肝脏坏死结节，区域见少量退变细胞，结合病史符合肠癌肝转移治疗后改变; TRG: 1 级。病灶 5、7、8：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变; TRG: 2级。病灶 3、4、10：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变; TRG: 3级。病灶 9：中分化腺癌伴坏死，符合肠癌肝转移治疗后改变;  TRG: 4级。

• 这里比较有意思的是VI段的第7枚肿瘤，其在影像学达到了CR，但是切下来以后是有癌细胞存在的，TRG: 2级；病灶 1、2、6在影像学上并没有达到CR，但是术后病理并未找到癌细胞，TRG: 1 级。说明cCR与pCR.并不完全符合。

术后随访及下一步治疗

• 术后一月复查，评估NED：

• 全腹增强CT (2017-02-04 )：肝转移瘤术后+直肠切除术后改变。

• 肝胆MRI  (2017-02-06 )：肝转移瘤切除术后改变。

• 肺部CT（2017-02-06）：双肺多发结节，较前相仿

• 肿瘤标记物 (2017-02-06) ：CEA: 2.7 ng/L，CA199: 16.8U/ml

• 2017-02-07 起予 mFOLFOX6 +爱必妥 q2w×8 cycle完成围手术期治疗，剂量同前。毒副反应：Ⅰ度消化道反应；Ⅱ度周围神经毒性；Ⅱ-Ⅲ度骨髓抑制，集落刺激因子处理后好转；Ⅱ度的痤疮样皮疹

• 2017-05：血肿瘤标记物/CT/MRI评估: NED。

• 2017-06起：因慈善赠药，患者要求爱必妥 800mg q2w 继续治疗，3个月随访一次。

• 末次随访时间：2019-07，血肿瘤标记物/CT/MRI评估: NED，DFS>31个月。

治疗总结

对于这个精彩的病例，您有什么想法？欢迎您的点评。另外在下期内容中，我们特意邀请到了中国医学科学院肿瘤医院张海增教授以及昆明医科大学第一附属医院李文亮教授对这个病例进行点评，欢迎您继续关注。

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