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由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 前文提要 髋关节外科脱位入路应用 创伤、髋骨撞击综合征、高脱位 大粗隆、Perthes病、股骨头骺的滑脱 今天我们继续分析它的用途 这个入路还可以用到哪里？ 还可以用到股骨头的坏死。 股骨头的坏死 你看，这个是一个32岁的一个局灶性的股骨头坏死的病例。 这是一个CT的磁共振，如果说我们把这个股骨头作为一个外科脱位。 脱出来了以后，我们可以发现，这个软骨完全是什么？ 游离的。 软骨下骨是有硬化的。 那怎么办？ 我们把这个已经先能够游离的软骨，把它切除。软骨下骨的硬化全部把它清掉，而且用磨钻打磨，一直到里边有新鲜的渗血。渗血以后，形成一个很大的缺损。 这个时候，不能去充填一些替代产品（什么人工骨）。而是应该用自体骨。那自体骨从哪里来呢？我们就用大粗隆截骨的地方 这个大粗隆的自体骨，把它取出来，植到股骨头的缺损里边。 那么缺损以后，上边的软骨从哪里取？我们从股骨头的内下方取一块带有两个毫米厚的，软骨下骨的一块软骨，来盖在股骨头的软骨缺损的地方。 这个就是把这个软骨做了一个修整以后，覆盖在这样一个缺损的区域。这个时候，我们可以用可吸收钉。因为这个骨片很薄，也可以用空心拉力螺钉，给它做一个固定。 固定以后我们依旧可以看到，这个股骨头是有血液供应的。也就是说，这是一个有活力的股骨头，而不是一个没有血供的死头。
这个是术后的情况，这是术后两年的片子。从这个片子我们看不出太多的变化。 但是术后两年的CT，我们发现什么？ 原来这个坏死灶里边，植骨已经有一部分，有一些骨整合的发生。也就是说两年以后，我们可以看到植的骨已经成活了。 那功能怎么样？ 通过这两张照片，我们发现，病人的屈髋、伸直、内旋外旋、以及他的行走，都是非常的良好。所以病人也不痛。现在对他的功能是非常的满意。 如果说，股骨头的坏死范围大了怎么办？ 那么像刚刚讲的这个方法，就有它的局限型。很早的时候，在70年代，我记得是Sugioka，他发明了一个方法，叫经粗隆的一个截骨术。 这样一个截骨术什么意思？ 就是通过股骨粗隆部的截骨，把股骨头和颈做一个旋转，也就是说，把上边坏死的区域，旋转到前下方去；而把后上方的后方的一个，没有坏死的区域，旋转到，往前旋转到一个负重的区域。 这个方法是有效果，但是这个方法它有它的缺陷。它缺陷在哪里？ 因为我们知道，这个血供的特点，是旋股内动脉进入到股骨头颈结合部的外上方，如果说你往前下方旋转的话，它旋转的角度距离是有限的。 所以，日本的另外一个学者，Atsumi教授，就是我旁边的这一位，他做了一个改良。
他把这样一个旋转的方向，改为往后方来旋转。这个后方的旋转以后，它的旋转角度和距离就大多了，而是把内侧下方的一个没有坏死的区域，旋转到上方一个承重的区域。这个方法，当然，比前边一个方法，它适应的范围就更广。 那么我呢？在这个基础上又做了一个改良，我不是做一个经粗隆的截骨，我们做的，就是一个股骨颈基底部的截骨。 这个是因为我们对于这样一个股骨头血供的了解以后，我们用不着再往远端去截的更多。 这个是Dr.Atsumi他的一个方法。
你看，这样一个坏死的区域，经过旋转固定以后。在术后我们可以看到，承重的区域，是一个具有良好骨结构的这样一个股骨头。 所以这样一类病人，对术后疼痛的缓解，步态的改善，是有明显的帮助。
这是我的病人，用我们一个股骨颈基底部截骨的方法。 你看这是21岁的一个男性，他双侧都有，但是他右侧非常痛，痛了这个大一个坏死的范围。如果说用Sugioka的方法，这个可能就有限制了。我们就是一个改良的Atsumi的方法，
这个是手术当中，把股骨头脱位。首先要脱位，脱位以后可以看到，股骨头的一个缺血坏死的范围很大。
那么，我们把这个股骨颈后方的这些软组织瓣，做一个分离以后，我们做一个基底部的截骨。 这个虚线，就是一个垂直于股骨颈轴线的这么一个截骨，这是截断以后的一个情况。
那么，截完以后，我们把股骨头颈部往后放旋转。它可以旋转到多少大的角度？可以旋转到140度。
这样把一个前内下方，一个好的正常截骨的股骨头，这样一个区域旋转到上方的负重。我们先用克氏针临时的固定，
而后用DHS，也有人用三根钉，但是三根钉我觉得不够牢靠。固定好了以后，把大粗隆截骨块，同样给它固定回去。
这是术后的一个情况。我们可以看到，负重区域的股骨头，它的骨的密度，它是不一样的。
这是三个月以后，我们可以看到截骨的地方已经愈合。但是，在头的坏死的地方，修复还有很长的时间，所以这样一类的病人，在术后还不能够马上就负重。
这是另外一个病人18岁，而我们可以看到，他这个病人是一个股骨颈的骨折。打了三根钉以后，在一年半，还是出现了坏死。
这个我们可以看到，这样一个CT 的情况。这是CT的扫描，我们可以看到坏死的区域，基本上到了一个头的一半。
看到吧，这是术后，我们同样的，把这样一个股骨头给它做了一个向后方的一个旋转，给它做了一个固定。 如果说，和术前一比，我们也可以看到，上边坏死的区域是往后下方转下来了。而现在的负重的区域，是一个正常的骨结构的区域。
股骨头里边的一些肿瘤 除此之外，这个入路还可以用在，股骨头里边的一些肿瘤。
这样一个病人21岁，这个在以前，我们通常会从大粗隆打一个隧道到股骨头，但实际上这个损伤也是很大的。你要丢掉很多正常的骨质，而且这个病灶不一定处理的很干净。
那么我们可以用外科脱位的入路，从圆韧带的这样一个部位进去，把这个病灶给它做一个刮除。
刮除了以后，同样的我们可以从大粗隆这块，取个骨块植骨。
这是术后。
这是术后半年的一个情况。
那是不是所有的病人都可以这样？
这是另外一个，年轻的女性。她知道我们能保髋，她也跑过来了。但实际上，我们做个CT看看。
这个病灶的部位非常大。我们可以看这个股骨头的软骨也不行。 所以像这种情况，我们就给她做个关节置换。
但是和普通的关节置换的区别在哪里？ 它多了两个螺钉。就是固定粗隆截骨块的。 那么，这个病例告诉我们，外科脱位的入路，即便是我们要更改数次，一点也不给我们带来麻烦，以满足我们手术的要求。
这个手术到底安全不安全？
在北美，一共有8个临床中心，334例的病人做了这样一个入路。基本上，没有出现坏死，或者是骨折的这种情况，这些并发症。 当然是有一些小的并发症，比方说，大粗隆截骨的不愈合。
看到吧？这是我们的病例，术后六个月以后，出现了硬化。 那这个问题在哪里呢？ 它往往是我们固定的不够确实。
所以这个病人，他来了以后，把对侧处理好了，同时这一侧我们做了一个翻修，就是把硬化骨，给它去掉，再给他用了两枚螺钉固定。这是一次手术完成。所以病人也是很高兴。因为我们把他原来的疾病得到了一个处理。
所以简单的小结一下，髋关节外科脱位入路，实际上是一个非常好的入路。它可以对股骨头对髋臼，获得一个非常好的暴露。而且不管我们是做任何处理，不管我们是对股骨头，还是对髋臼， 它的处理都是非常的方便。最大的优点就是，它不影响股骨头的血液供应。另外，它所产生的并发症，也是非常的少。 所以我觉得，不管我们是，创伤骨科医生，还是关节外科医生，髋关节外科脱位入路，这是一个我们必备的一个技能和知识。 如果有了这个技术，它会让我们的职业生涯如虎添翼！ 再一次谢谢大家！ 陈晓东教授 髋关节外科脱位入路系统讲解 就给大家介绍到这里 |
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