四逆汤治疗急性腹痛、腹泻案

刘某，男，13岁，山东人，为跟诊团一师兄的老乡，2015年3月2日来诊

  主诉：腹痛、腹泻3天，日数十行，先则泻下稀水，今日稍稠，但自早起至现在（上午9点）已泻下4次，恶心，口不干不苦，不喜饮水，手足凉，夜间手足冷甚，常畏寒，舌淡胖苔白腻脉沉细。

分析：根据腹痛、腹泻，畏寒、肢冷，病位在里，里虚寒之象明显，故为太阴；又无口干、口苦等上热表现，虽有恶心，排除少阳、厥阴；无身痛等表证，排除太阳、少阴，故辨证为太阴病。

根据《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。” “吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之”等等，本案腹痛、腹泻，而不渴，故为四逆汤方证，冯老处方：

川附子15克，炮姜5克，干姜5克，炙甘草6克，三剂，水煎服，日一剂，分温两服。

按：本案病情急重，但病机单纯，因而用药也至简。

本案单纯太阴里虚寒病，故辨以四逆汤证无疑，但即使兼有表证，根据《伤寒论》第91条：”伤寒，医下之，续得下利、清谷不止、身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”虽身疼痛表还未罢，亦宜用四逆汤急救其里，而后再治身疼痛。由此可知，表里合并的治疗原则之一：表里并病，若里虚寒，宜先救里，而后救表，此为定法。