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影像学检查是VUR 诊断和治疗的依据，常用方法包括泌尿系彩超、膀胱尿道造影、肾脏核素扫描等。病史采集和记录排尿日记、尿流率、残余尿量测定等对了解下尿路是否存在功能障碍有重要意义。泌尿系感染是VUR 的诱因之一，当神经源性膀胱患者存在泌尿系感染时必须进一步处理。高度推荐常规行影像尿动力学检查，既可确诊有无反流、判断反流程度，又可了解膀胱功能障碍类型与反流时的膀胱压力。 国际反流协会对VUR 程度进行了分级，为反流的治疗和疗效评估提供了标准，本指南也推荐此分级方法: 1 级:反流未至肾盂，伴有不同程度的输尿管扩张; 2 级:反流至肾盂，无集合系统扩张，正常的肾穹窿; 3 级:轻度或中度的输尿管扩张，伴有或不伴有输尿管迂曲，伴有轻度的集合系统扩张; 4 级:适度扩张的输尿管伴有或不伴有迂曲，肾脏穹窿变钝，但是图像上依然可见肾乳头状突起; 5 级:输尿管扩张迂曲明显可见，集合系统明显扩张，肾乳头的图像消失，肾实质显影。 放射性核素检查时反流患儿受到的辐射量比膀胱尿道造影少，但是图像较差。近期研究排尿超声图和磁共振尿路检查取得了较好的诊断效果，但是考虑到膀胱尿道形态和反流分级标准， X 线膀胱尿道造影仍然是评估VUR 的'金标准'。 泌尿系超声检查一般在出生一周才可进行。观察膀胱充盈和空虚状态下集合系统扩张的程度，可证实VUR 是否存在。膀胱壁的增厚和形态可间接反映有无下尿路症状和反流存在。出生后显示无肾积水可以排除严重尿路梗阻，但不能除外VUR。膀胱尿道造影发现反流，可进一步行DMSA 核素显像评估肾脏的损害程度。 当泌尿系感染、充盈期和排尿期膀胱离压成功控制后VUR 仍不消失时，需要进行抗反流手术治疗。 (1)保守治疗 对于轻度反流没有肾脏损害者，可以采用保守治疗，包括观察随访、间断或连续的抗生素预防应用、排尿训练等。国外学者建议儿童包皮环切术作为保守治疗的一部分，从而降低部分儿童泌尿系感染的发生率。一旦出现发热等症状性泌尿系感染，则应考虑终止保守治疗，进一步采取其他治疗措施。 (2) 手术治疗 手术治疗包括内镜下输尿管口填充剂注射抗反流术和输尿管膀胱再植抗反流术。 ①填充剂注射抗反流术:填充剂注射抗反流术是指利用膀胱镜在输尿管口旁或输尿管进入膀胱的人口部分布黏膜下注射一定体积的填充剂，通过延长输尿管膀胱壁内段或抬高输尿管口、使管腔变窄来达到治疗VUR 的目的，注射后输尿管口形成火山口样外观。注射的填充剂包括聚四氟乙烯(PTFE，或Teflon) 、胶原蛋白、自体脂肪、聚二甲硅氧烷、硅树脂、软骨细胞、聚糖酐/透明质酸液体(Deflux)。PTEE 在成人抗反流应用中效果不错，但是尚未允许在儿童中应用。胶原蛋白和软骨细胞治疗效果较差，目前Deflux 在国外应用较广，国内应用不多。 本方法优点在于损伤较开放手术小，注射后近期成功率达65%～75% ，因此推荐使用。注射后复查超声和排尿期膀胱尿道造影，若反流依然存在，可以在第一次注射6 个月后重复注射。重复注射无效可考虑开放手术，既往接受填充剂注射抗反流术并不增加开放手术难度。 ②输尿管膀胱抗反流再植术:输尿管膀胱抗反流再植术的基本原则为从膀胱黏膜下层潜行植入输尿管，以延长膀胱内壁输尿管的长度。手术成功率高达92%～98%。 输尿管膀胱抗反流再植术的术式可分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。目前常用的术式有Cohen术、Politano-Leadbetter术、Paquin 术、Glenn-Anderson 术等，输尿管粗大者应做裁剪或折叠，以缩小输尿管的口径。最常用和可靠的术式为Cohen 式膀胱输尿管再植术。近年来，腹腔镜微创手术进行输尿管再植取得了和开放手术一样的效果;但腹腔镜子术的缺点是耗时长，和开放手术相比，其优势仍有争议，目前尚不作为推荐的手术方式。 术后最常见的并发症是VUR 未能消除;其次是术后输尿管膀胱连接部梗阻，这可能由于输尿管血液供应破坏导致疤痕、或输尿管穿入膀胱壁段扭曲所致;也有术后反流和梗阻并存的情况。术后4～8 周可应用B 超复查以排除术后梗阻，术后2～4 个月可行排尿期膀胱尿道造影了解手术是否成功，之后可参照神经源性膀胱的随访原则定期复查。 低顺应性膀胱的患者常需要接受膀胱扩大术，当伴有膀胱输尿管反流时是否同期进行输尿管膀胱再植仍然存在争议。有文献分别对IV～V级、Ⅲ～V 级这样高等级的VUR 在膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术获得了满意的远期效果，并认为对此种程度严重的反流，应在行膀胱扩大术同时行输尿管再植术，否则容易残存反流及逆行感染。但也有文献认为单纯进行膀胱扩大使膀胱压力降低后，多数输尿管反流(尤其是低于IV 级的反流或高压反流)可自行减轻或消失，反流治愈的比例与反流的严重程度无关。因此本指南推荐对于程度严重的VUR( 高等级和(或)低压反流)应与膀胱扩大术同期行输尿管抗反流再植术，不推荐在未行膀胱扩大术的情况下单独行输尿管抗反流再植术。 定期影像学随访包括肾脏超声、膀胱尿道造影、核素扫描和DMSA 扫描等，应视为保守治疗的一部分，可以定期检测患者VUR 的进展、自愈情况以及患者肾脏功能状态。随访频率因人而异，每年至少应进行两次B 超检查、一次影像尿动力学检查，发现疾病进展者应行进一步检查(如膀胱镜和DMSA 扫描检查等)。 来源：膀胱管理达人，图片来源于网络 |
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