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前言：我们属于基层医院，泌尿系感染的发生率还是很高，尤其是初检，但是遇到复杂性UTI就比较棘手。前天在聊城市儿科年会上听了北京儿童医院沈颖书记、王辉处长的课以后，深有感触，更新了很多固有观点，也希望以后我科的UTI有更正规的诊疗。同时也感谢两位泌尿大咖的指导。 UTI是儿科最常见的感染性疾病之一 定义： 病原微生物入侵泌尿系统并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或组织引起炎症反应 发病率：美国儿科学会（AAP）报道，3个月~2岁发热儿童总患病率为5％，瑞典报道6岁前累积发病率的男孩 1.8%，女孩 6.6%，新生儿期以男孩多见，婴幼儿以女孩多见 (7:1) 分类：1.上尿路感染（肾盂肾炎）：累及肾实质引起全身（高热）和局部症状（腰痛）2. 下尿路感染（膀胱炎）：仅累及膀胱引起排尿困难及尿频3. 无症状菌尿：尿路病原菌在尿道定植，不引起尿路症状。 发病机制： 一、宿主内因 宿主内因：防御机制：1.膀胱规律排空：排尿的冲洗2.宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等。易感因素：1.不完全膀胱排空2.女孩小阴唇粘连，男孩包茎（未行环切）。膀胱输尿管返流 （ VUR)伴UTI的患儿~30%确诊 VUR其他先天畸形和尿路梗阻 感染途径：1.上行感染：由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染2.血行感染：新生儿和小婴儿败血症，或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见3.其他：少数可由淋巴通路及临近器官、组织直接扩散所致。 二、外因 1、细菌毒力 2、细菌。常见致病菌 大肠埃希菌属75%克雷伯菌属15% G G - - 菌 杆菌 菌 大肠杆菌 克雷伯杆 菌变形杆菌 绿脓假单胞菌 G G + + 菌 球菌 肠链球菌 葡萄球菌 真菌 白色念珠菌 病毒 腺病毒 衣原体 儿童首次泌尿道感染的诊断 一、临床症状 · ＜3 月龄婴幼儿：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等。 · ≥ 3月龄以上儿童：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓尿、尿液浑浊等。 · 注意鉴别：女婴外阴炎、男婴包茎合并感染。 二、实验室检查 1.尿液分析： （1）尿常规： 清洁中段尿离心沉渣，白细胞≥5个/高倍视野，即可怀疑为 UTI 其他：血尿、中等量蛋白尿、白细胞管型尿、晨尿的比重和渗透压减低 （2）亚硝酸盐试验对诊断 UTI 的特异度高，而敏感度较低。晨尿检测可提高 （3）尿白细胞酯酶检测 亚硝酸盐试验 75.6%～100.0% 16.2%～88.1% 尿白细胞酯酶 69.3%～97.8% 37.5%～100.0% 两者联合检测 89.2%～100.0% 30.0%～89.2%1. 2.尿培养 （1）尿细菌培养及菌落计数是诊断 UTI的主要依据。 ➢ 清洁中段尿培养菌落数>1×10 5 /ml可确诊 ➢ 1×(10 4 -10 5 )/ml 为可疑 ➢ <1×10 4 /ml 系污染 （2）集尿袋所留尿标本，仅在培养结果为阴性时认为有 临床价值。 （3）对高度怀疑 UTI而尿普通细菌培养阴性者，应做L型 细菌和厌氧菌培养。 三、影像学检查 1. 泌尿系超声： ➢建议 首次性 发热性 UTI均行泌尿系超声检查 ➢目的主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形 ➢结合我国国情仍建议 首次UTI者 者行泌尿系超声检查 以减少潜在的泌尿系畸形的漏诊。 ➢ 注意： ➢有无反流 、膀胱残余尿量 ➢治疗后恶化或无改善的最初两天之内 ➢发现肾脓肿，肾盂积脓等 ➢可能存在假阳性 ➢ 漏诊率： 扩张性VUR24-33% 漏诊率 2 岁以下发热患者IV-V 级漏诊率64% 2. DMSA（核素检查）：
➢诊断急性肾盂肾炎的金标准： 典型表现呈单个或多个局灶放射性减低或缺损区，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。 ➢对发热性泌尿道感染的婴幼儿，期 急性期 DMSA 检查可应用于评估是否需要进一步进行 MCU检查。 ➢肾瘢痕的发现：急性感染后6个月复查DMSA用以评估肾瘢痕 ➢自上而下的诊疗策略 DMSA – 肾实质功能成像的金标准 – 肾脏瘢痕的敏感性98%，特异性92% – 独立于VUR的肾盂肾炎后肾脏瘢痕 – 可鉴别肾脏瘢痕与子宫内VUR所致先天性皮质缺损 检出由 UTI 可导致肾脏瘢痕风险的患者； · 如没有瘢痕的证据（正常影像学结果）： – 教育并使患儿和家长安心 – 不需要 VCUG · 如有瘢痕的证据（异常影像学结果）： – 行 VCUG 首次UTI 后的肾脏瘢痕发病率：~17%（其中66% 发现伴有VUR） · 5.6%的肾移植患儿伴有返流性肾病的初始诊断 · UTI/VUR导致的儿童期肾脏瘢痕，意味着成人期 – 24%发生肾功能不全 – 38%发生高血压 MCU：
➢是确诊 VUR的基本方法及分级的金标准 ➢不作为首次发热性泌尿道感染的常规检查项目 ➢超声提示肾积水或输尿管扩张除外梗阻性疾病 ➢DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕 ➢泌尿道感染复发 ➢其他非典型或复杂的临床情况时 ➢建议尽早：患儿既往有不明原因发热而未行尿液检查的 VCUG – 感染后1周/完全治愈后行VCUG – 充盈时的被动返流（过早充盈）→VUR自愈几率不佳 – 延迟/排尿后摄片很重要
儿童泌尿道感染的治疗 一、一般处理[C /Ⅰ] （1）卧床休息 （2）鼓励饮水 （3）合理饮食 （4）改善便秘 （5）清洁阴部/外生殖器 二、抗菌药物治疗 1.急性肾盂肾炎 （1）≤ 3月龄：敏感抗菌药物，全程静脉，疗程10～14d[A/Ⅰ]。 （2）> 3月龄：敏感抗菌药物，静脉+口服，总疗程10～14d[A/Ⅰ]。 （3）静脉+口服治疗与全程静脉治疗相比，均安全有效，两组在退热时间和复发率等方面没有差别[A/Ⅰ]。 （4）足量抗菌药物治疗疗程结束后如未完成影像学检查，仍需继续予以小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗菌药物口服治疗，直至影像学明确无VUR等尿路畸形[C/Ⅰ] 。 2.下泌尿道感染的治疗 （1）标准疗程：口服抗菌药物治疗 7～14 d（[A/Ⅰ]。 （2）短疗程：口服抗菌药物2～4 d。 （3）短疗程和标准疗程相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI 复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别[A/Ⅱa] 。 （4）本指南推荐短疗程。 3.在抗菌药物治疗 48 h后需评估治疗效果 （1）评估内容包括临床症状、尿检指标等。 （2）若抗菌药物治疗 48 h后未能达到预期的治疗效果 ，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查[C/Ⅰ] 。 选用抗菌药物的原则 （1）感染部位：急性肾盂肾炎---选择血液浓度高的药物 膀胱炎---尿液浓度高的药物 （2）药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度 （3）选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀 菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株 （4）对肾功能损害小的药物 （5）根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用 抗菌药物 （6）若无药敏试验结果，对急性肾盂肾炎推荐使用二代以 上头孢菌素、氨苄青霉素-棒酸盐复合物
复发性泌尿道感染的诊治 一、复发性UTI定义 （1）UTI发作 2次及以上且均为急性肾盂肾炎 （2）1次急性肾盂肾炎且伴有 1次及以上的下泌尿道感染 （3）3 次及以上的下泌尿道感染 二、 UTI 复发相关的因素 （1）小年龄（小于2.5 岁） （2）排尿障碍如夜尿症 （3）摄入减少 （4）大便失禁 （5）特发性高钙尿症 （6） DMSA 显示肾实质缺损 （7） VUR 特别是双侧或Ⅲ级及以上反流 二、预防性抗菌药物治疗 1.首次发生的 UTI 不推荐常规使用预防性抗菌药物[A/Ⅰ]。 2. 扩张型 VUR以及原因不明的UTI 复发者，急性期感染控制后予预防性抗菌药物治疗，可减少UTI的反复发作[A/Ⅰ]。 3. 药物选择: 敏感抗菌药物治疗剂量的 1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基异唑。呋喃妥因不耐受者可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。 4.如果患儿在接受预防性抗菌药物治疗期间出现了泌尿道感染，需换用其他抗菌药物，而非增加原抗菌药物剂量。预防性治疗使感染复发的风险降低了50%，特别是有发热性 UTI 膀胱和肠道功能失调病史的患者。肾脏瘢痕： 预防性治疗组（11.9%）和安慰剂组（10.2%）之间无显著差异。复发时的大肠杆菌耐药：预防性治疗组：63%安慰剂组：19%。 |
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