20180122周一早交班：泌尿系感染

病情播报

7月男婴，主因“发热2天”入院。热峰40℃，伴小便色黄，味重，次数4-5次/天。血常规：白细胞 12.83×10^9/L，中性为主，CRP 44mg/L；尿液分析：尿蛋白1+，亚硝酸盐2+，白细胞500/ul，镜检白细胞18-20/HP，查泌尿系超声示左肾盂饱满--轻度积水；左侧输尿管间断显示，轻宽，未见明显充盈，诊断泌尿系感染。

时间：2018年01月22日

主讲人：张越住院医生

参加人员：感染内科全体医护

泌尿系感染

一、概述

        泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是儿童最常见的感染性疾病之一，其可由细菌、病毒和真菌引起，常见的病原菌主要是来自肠道的革兰氏阴性菌，其中90%由大肠埃希菌引起。虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6-12个月复发率高达30%，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%-40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等。UTI 的有效诊断和治疗对于改善预后至关重要。

二、UTI的分类

欧洲EAU/ESPU泌尿系感染指南根据感染部位、发病次数、症状和混杂因素对UTI进行了较为完整的分类，见下表： 

三、易患因素

1.生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。

2.先天畸形和尿路梗阻类疾病：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾以及神经性膀胱、结石、肿瘤等均可使引流不畅而继发感染。

3.膀胱输尿管尿液反流（VUR）：排尿时输尿管关闭不完全而致反流,细菌随反流上行引起感染。

4.母亲在孕期患泌尿系感染。

5.膀胱直肠功能障碍（BBD）：研究表明,矫正下尿路功能异常对于降低UTI 复发率非常重要,有效治疗便秘可降低UTI复发率。

四、临床表现：

婴幼儿UTI 临床症状缺乏特异性，需给予高度关注，<3月龄婴幼儿的临床症状可包括: 发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等;≥="">

五、主要检查

 1. 尿常规：清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP应考虑可能为UTI，如白细胞成堆或见白细胞管型及蛋白尿则诊断价值更大，后两者更说明肾脏受累。仅检出白细胞或未检出白细胞都不足以诊断或完全排除UTI。 

        2.试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%-100%和30%-89.2%。

        3.尿培养细菌学检查：是诊断UTI 的主要依据，通常认为清洁中段尿培养菌落数>1×10^5/ml可确诊，1×(10^4~10^5)/ml为可疑，<1×10^4>

       4.泌尿系超声：建议首次发热性UTI均行泌尿系超声检查，以发现和诊断泌尿系统发育畸形。

       5.核素肾静态扫描（DMSA）：（1）DMSA是诊断急性肾盂肾炎的金标准，对发热性泌尿道感染的婴幼儿，急性期行DMSA检查对除外VUR（Ⅲ～Ⅴ级）具有重要作用，可应用于评估是否需要行VCUG检查。（2）急性感染后6个月复查DMSA用以评估肾瘢痕。

       6.排泄性膀胱尿路造影（VCUG）：是确诊VUR的基本方法及分级的金标准。

       据2016年泌尿系感染诊治循证指南不同年龄儿童影像学检查推荐流程:(1)≤ 2岁患儿:首次发热性UTI，建议完善泌尿系超声及DMSA检查。如果泌尿系超声或DMSA检查结果异常，或是不典型泌尿道感染表现，建议在急性感染控制后进一步行VCUG检查。如果泌尿系超声与DMSA结果均未见异常，则可密切随访观察，如有感染再次发作需考虑完善VCUG检查。(2)>2岁患儿:首次发热性UTI，可视病情而定。一般患儿完善泌尿系超声即可;若超声异常，或临床表现不典型，或抗菌药物治疗48h无明显好转者，则建议按上述≤2岁者完善相关影像学检查。

六、治疗

 治疗的目的是根除病原体、控制症状、去除诱因和预防再发。

 1.急性肾盂肾炎的治疗：（1）≤3月龄：全程静脉敏感抗菌药物治疗10-14 d。> 3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2-4 d后改用口服敏感抗菌药物治疗，总疗程10～14 d。（2）如影像学相关检查尚未完成，在足量抗菌药物治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗菌药物口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。

2.下泌尿道感染的治疗：(1)口服抗菌药物治疗7~14 d(标准疗程)。(2)口服抗菌药物2~4 d(短疗程)，2016年泌尿系感染诊治循证指南推荐短疗程。

3.在抗菌药物治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若未达预期的治疗效果，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

4. 预防性抗菌药物治疗：首次发生的UTI不推荐常规使用预防性抗菌药物;但对于扩张型VUR以及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少泌尿道感染的反复发作。预防用药期间选择敏感抗菌药物治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因（3个月以下不推荐）或磺胺甲基异噁唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈者，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克肟（早产儿和新生儿不推荐）或头孢克洛（无年龄限制）类药物口服。

5.对于尿道狭窄、尿路畸形及重度膀胱输尿管反流，应及时进行手术治疗。

双语导读 主持人：冯文雅

（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）

泌尿系感染 来自BCH儿童感染 00:00 01:43

本周新词

Pseudomonas [,psju:dəu'mɔnæs] 假单胞菌

pyelonephritis [,paɪələʊnɪ'fraɪtɪs] 肾盂肾炎

stranguria 小便涩痛

haematuria [,hi:mə'tjuəriə] 血尿

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common infectious diseases in childhood, caused by microbes including fungi, viruses, and bacteria. Most infections are caused by Escherichia coli, although in the first year of life Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Enterococcus spp, and Pseudomonas are more frequent than later in life, and there is a higher risk of urosepsis compared with adulthood. Fever may be the only symptom of UTI, especially in young children. Newborns and infants with pyelonephritis or urosepsis can present with nonspecific symptoms (failure to thrive, jaundice, vomiting, hyperexcitability, lethargy, hypothermia, and sometimes without fever). In older children, lower urinary tract symptoms include dysuria, stranguria, frequency, urgency, malodorous urine, incontinence, haematuria, and for the upper urinary tract, fever and flank pain. Before any antibiotic therapy is started, a urine specimen should be obtained for urinalysis and urine culture. The choice of medication and length of treatment should depend on the child’s history and the type of pathogen causing the infection. 

参考译文：  

     泌尿系感染(UTI)是儿童最常见的感染性疾病之一,可由真菌、病毒和细菌感染后引起。尽管1岁以内肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌感染较1岁以后多见，但大肠埃希菌仍是泌尿系感染最常见的病原，而且儿童尿脓毒血症较成人更常见。发热可能是UTI的唯一症状，特别是婴幼儿。新生儿或婴儿肾盂肾炎或尿脓毒血症可能表现为非特异症状（生长发育迟缓、黄疸、呕吐、过度兴奋、昏睡、低体温，有时无发热）。年长儿童可出现下尿路症状包括排尿困难、小便涩痛、尿频、尿急、恶臭味尿、尿失禁、血尿，以及上尿路症状即发热和腰部疼痛。在开始抗生素治疗前需留取尿标本进行尿液分析和培养。药物的选择和疗程需依据患儿病史和病原进行决策。

主要参考文献：

[1] 郭彩芬等.泌尿系感染研究若干新进展.中国感染控制杂志,2017年16卷10期：976-980.

[2] 胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 人民卫生出版社, 2015.

[3] 管娜.欧洲2015 年儿童泌尿系感染诊治指南解读.中华实用儿科临床杂志2016 年3 月第31 卷第5 期:337-340.

[4] 中华医学会儿科学分会肾脏学组.泌尿道感染诊治循证指南（2016）. 中华儿科杂志2017 年12月第55 卷第12期:898-901.

[5] SteinR, Dogan H S, Hoebeke P, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPUguidelines[J]. European Urology, 2015, 67(3):546-558.

[6] Floresmireles A L, Walker J N, Caparon M, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options[J]. Nature Reviews Microbiology, 2015, 13(5):269.

本期审阅：陈天明

本期编辑：冯文雅