踝关节损伤-评估
作者：CHARLES S. NEER, II
踝关节骨折最终疗效取决于早期恰当治疗，陈旧性骨折后期手术效果差强人意。疗效不佳是未对损伤精准或完整评估。医生注意力多集中在骨折上，忽视了韧带的严重损伤。很多韧带撕裂仅仅诊断为“扭伤”，原因是遗漏影像学表现。此外，某些手术，错过了最佳手术时机，在局部肿胀和水泡条件下手术，导致皮肤坏死和感染（图1）。为此，迫切需要对踝关节损伤进行早期恰当评估，评估分以下方面。
图1 踝关节损伤后14小时皮肤！
此骨折需开放复位，但手术切口不安全
临床解剖
图2所示的“环。”描述了胫距关节的重要支撑（稳定）结构。三块骨（胫骨、腓骨和距骨）由三组主要韧带连接成一个刚性环。，构成环的六个结构中两个受损，距骨相对胫骨就可能移位，移位方向可能是外侧，内侧，前方或后方（图2b）。如果环中只有一处损伤（图2a），构成“环”的其他部分完整，能保持有效的稳定，有助于维系距骨和胫骨之间的关系。
图2 主要的韧带和骨形成一个坚硬的“环”
两个结构断裂，距骨将发生移位
“踝穴（卯榫结构）”
其次，检查下胫腓韧带（应是下胫腓骨间韧带）有无损伤。此结构维持踝穴宽度。横截面为帐篷状，韧带纤维主要范围距踝关节面约2～3cm。评价此韧带的关键是腓骨骨折的高度。如腓骨骨折平面超过踝关节平面3厘米或更近（图3b），此韧带有可能损伤。如果腓骨骨折平面低于该韧带附着区（图3A）此韧带多完整。偶尔距骨外侧脱位导致骨间膜广泛撕裂波及下胫腓连接，此时难以单凭腓骨推断骨间韧带损伤情况。然而，腓骨骨折平面高于踝关节平面3cm明显有别于低位腓骨骨折，后者下胫腓骨间韧带损伤可能性小。
图3 腓骨骨折平面的意义
（A）下胫腓韧带完整;（B）骨折超过踝关节平面3cm,常伴有韧带分离
胫骨远端关节面（穹顶）
下一步，考虑胫骨远端负重关节面。图4显示胫骨后唇（后踝）两个类型骨折。侧位片后踝累及关节面10%以下时，距骨多不移位（图4a），“环”结构通常完整。而后踝骨折超过关节面30%以上，距骨多存在半脱位，前提是“环”有两处损伤，不能有效维持胫骨与距骨正常关系。距骨前后移位必须完全矫正。纽约矫形外科医院和哥伦比亚长老会医学中心系列研究，表明踝关节骨折残余脱位时，晚期疗效不佳。进一步研究认为，骨折复位后需要内固定维持。Neer经验是较大的后唇骨折（超过关节面30%）作为切开复位内固定的明确指征，除非后唇（后踝）骨折没有移位。同理也适用于胫骨前唇骨折。
图4 侧位观，胫骨唇（后踝）骨折
（A）累及关节面少于10%;（B）累及关节面30%,伴距骨移位
骨折
踝关节骨折治疗分五大类，分别加以介绍。
Ⅰ组 “环”一处损伤，距骨不发生移位。最常见是单纯外踝骨折，其余结构完好，维持了“环”的完整稳定（图2a）。采取对症治疗和固定，石膏夹板固定几天内即可缓解疼痛不适，肿胀消退后，改用行走靴固定。改用行走靴固定可以下地活动，并减少未损伤结构废用，行走靴固定时间最多三周。
Ⅱ组 “环”二处损伤，可改变胫距关系。明显的例子是双踝骨折。通过X线片很容易发现两处骨折。然而，相同的损伤机制诊断上存在巨大“陷阱”，那就是外踝骨折合并三角韧带断裂，有可能忽略三角韧损伤，误诊为Ⅰ组损伤（误诊为单纯腓骨骨折）。距骨的移位、三角韧带压痛，均可作为不稳定判定要点。
所有II组损伤必须精确复位并固定，直到骨和韧带愈合良好为止。
III组 下胫腓韧带（胫腓骨间韧带）撕裂，可导致踝穴扩大，作用机制是距骨移位导致“环”另一结构损伤。经典的“Potts三踝骨折”：⑴超过踝关节面3cm以上腓骨骨折；⑵下胫腓韧带（骨间韧带）撕裂；⑶内踝骨折（图3b），三角韧带损伤比内踝骨折更常见。如前所述，广泛的骨间膜撕裂不一定有腓骨骨折（图6b）。胫腓韧带区域和踝关节内侧压痛，下胫腓联合以上腓骨骨折，以及距骨外移均有助于诊断。治疗必须准确维护复位直到韧带愈合。保守治疗需要反复更换石膏，更多医生更愿选择手术内固定。
Ⅳ组 大块胫骨关节面骨折，如果骨折块累及胫骨远端关节面超过30%，距骨经常半脱位，同时“环”有两处损伤，距骨会冠状面移位，如“三踝骨折”。同理亦适用于前唇骨折。多数外科医生主张对较大骨块的“胫骨唇（前后踝）”应该内固定。需要强调的是固定前后唇比较苦难，应由经验丰富的医生在良好手术条件下实施，否则应及时转运至有条件手术医院。如果关节面累及不到20%，或者没有移位，可不必手术治疗。
Ⅴ组 踝关节粉碎骨折，关节面损伤严重。与Ⅳ组不同，该组没有大而完整的骨折块，无法重建。试图数月后恢复基本关节功能，几乎不能实现。早期即应考虑良好关节融合，踝关节功能位融合，无痛且功能丧失最低。
扭伤
常规X线检查难以排除主要韧带损伤，必须检查关节是否有不稳定性。胫距关节正常情况下仅能背伸与跖屈。其周围韧带限制内外翻运动。如疑韧带支撑结构破坏，关节应在应力位下透视或拍摄X线片（图5和图6）。本试验可能需要局部或全身麻醉，如果出现脱位，即是固定指证。必须排除骨折和主要韧带断裂，方可诊断韧带不完全撕裂-即所谓“扭伤”。
图5（A）松弛自然位X线片，严重损伤？或仅仅扭伤？（B）同一踝关节内翻应力X线片，显示外侧韧带断裂
图6（A）仅仅是“扭伤”吗？（B）同一病例，外翻应力下显示下胫腓分离和三角韧带损伤
总结
踝关节损伤早期应作准确的评估。讨论了主要诊断难点。介绍了评估这些损伤的方法。
