第八章固涩剂 第三节涩肠固脱
涩肠固脱剂，适用于泻痢日久不止，脾肾虚寒，以致大便滑脱不禁的病证。常以涩肠止泻药物如肉豆蔻、诃子、罂粟壳、赤石脂等，与温补脾肾药如人参、白术、肉桂、干姜、补骨脂等配伍组成方剂。
常用药物：
（ 1 ）涩肠止泻药：如赤石脂、肉豆蔻、诃子、五味子等。
（ 2 ）温里散寒药：干姜、肉桂、吴茱萸等
（ 3 ）滋阴养血药：当归、阿胶等。
（ 4 ）理气药：如陈皮、青皮、丁香等。
这类证候适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足，不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。
真人养脏汤 ▲▲▲
〖方源〗《局方·卷之六治泻痢》纯阳真人养脏汤：治大人小儿肠胃虚弱，冷热不调，脏腑受寒，下痢赤白，或便脓血，有如鱼脑，里急后重，脐腹病痛，日夜无度，胸膈痞闭，胁肋胀满，全不思食，及治脱肛坠下，酒毒便血。诸药不效者，并皆治之。（本方能温中涩肠，养已伤之脏气，故名“养脏”）
[组成]人参
当归去芦 白术焙
各六钱(各18g)
肉豆蔻面裹，煨，半两(15g)
肉桂去粗皮甘草炙，各八钱(各24g)
白芍药一两六钱(48g)
木香不见火，一两四钱(42g)
诃子去核，一两二钱
(36g)
罂粟壳去蒂萼，蜜炙，三两六钱(108 g)
注：罂粟壳的用量与用法。粟壳具有收敛作用，可抑制腺体的分泌及肌肉蠕动，具有止泻、止咳、止汗、止尿、止痛的作用。
[用法]上锉为粗末。每服二大钱(6g)，水一盏半，煎至八分，去滓，食前温服。忌酒、面、生、冷、鱼腥、油腻(现代用法：共为粗末，每服6g，水煎去滓，饭前温服；亦作汤剂，水煎去滓，饭前温服，用量按原方比例酌减)。
〖方歌〗真人养脏诃粟壳，肉蔻当归桂木香，
术芍参甘为涩剂，脱肛久痢早煎尝。
[功用]涩肠固脱，温补脾肾。
[主治]久泻久痢，脾肾虚寒证。泻痢无度，滑脱不禁，甚至脱肛坠下，脐腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，舌淡苔白，脉迟细。
[病机]： 素体脾胃虚寒，不能腐熟水谷或因久泻久痢，损伤脾胃，累及于肾，致脾肾阳虚、关门不固。
[方解]
君 ── 罂粟壳（重用）── 收敛固涩，涩肠止泻。
臣 ┌肉豆蔻┐暖脾温中，涩肠止泻。
│ │
└诃 子┘
┌人参、白术 ── 益气健脾。
│
│当归、白芍 ── 养血和血，且白芍又治下利腹痛。
│
佐│肉桂 ── 温补脾肾，消散阴寒 。
│
└木香 ── 理气醒脾，使诸补涩之品不致壅滞气机。
使 ── 炙甘草 ── 调和诸药，合参、术补中益气，合芍药缓急止痛。
◆诸药合用，涩肠止泻，温中补虚，养已伤之脏气，故以“养脏”名之。
久泻久痢，积滞虽去，但脾肾虚寒、肠失固摄，以致大便滑脱不禁，甚至中气下陷，脱肛坠下；脾肾虚寒，气血不和，故腹痛喜温喜按；脾虚气弱，运化失司，则倦怠食少。病虽以脾肾虚寒为本，但已至滑脱失禁，非固涩则泻痢不能止，
治当涩肠固脱治标为主，温补脾肾治本为辅。
方中重用罂粟壳涩肠止泻，为君药。臣以肉豆蔻温中涩肠；诃子苦酸温涩，功专涩肠止泻。君臣相须为用，体现“急则
治标”，“滑者涩之”之法。然固涩之品仅能治标塞流，不能治本，故佐以肉桂温肾暖脾，人参、白术补气健脾，三药合用温补脾肾以治本。泻痢日久，每伤阴血，
甘温固涩之品，易壅滞气机，故又佐以当归、白芍养血和血，木香调气醒脾，共成调气和血，既治下痢腹痛后重，又使全方涩补不滞。甘草益气和中，调和诸药，且合参、术补中益气，合芍药缓急止痛，为佐使药。
综观全方，具有标本兼治，重在治标；脾肾兼顾，补脾为主；涩中寓通，补而不滞等的配伍特点。诚为治疗虚寒泻痢、滑脱不禁之良方，故费伯雄言其“于久病正虚者尤宜”。
[运用]
1．辨证要点
本方为治泻痢日久，脾肾虚寒的常用方。临床应用以大便滑脱不禁，腹痛喜温喜按，食少神疲，舌淡苔白，脉迟细为辨证要点。
2．加减变化
脾肾虚寒、手足不温者，可加附子以温肾暖脾；脱肛坠下者，加升麻、黄芪以益气升陷。
3．现代运用
本方常用于慢性肠炎、慢性结肠炎、肠结核、慢性痢疾、痢疾综合征等日久不愈属脾肾虚寒者。
4．使用注意
若泻痢虽久，但湿热积滞未去者，忌用本方。积滞明显都不适合使用，固涩太厉害，这个湿热积滞，当然更不能用。
文献摘要
《医方考》：“下痢日久，赤白已
尽，虚寒脱肛者，此方主之。甘可以补虚，故用人参、白术、甘草；温可以养脏，故用肉桂、豆蔻、木香；酸可以收敛，故用芍药；涩可以固脱，故用粟壳、诃子。
是方也，但可以治虚寒气弱之脱肛耳。若大便燥结，努力脱肛者，则属热而非寒矣，此方不中与也，与之则病益甚。”
临床报道：以真人养脏汤原方治疗痢疾后综合征（腹泻、粘液便、腹痛、下坠等）14例。患者均为男性青年，大多住院时间较长，经他药治疗无效。服本方后
13例治愈，平均用药6.7天，便次恢复正常2.2天，粪便外观恢复正常3.2天，腹痛消失2.7天。慢性菌痢而仍有脓血便者，忌用本方（解放军医学杂
志，1945；4:325）。
脾胃虚寒→肠腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，阳虚失固，泻痢无度，脱肛坠下，舌淡苔白，脉迟细。
泄泻，不管是属于胁热下痢，或者你胁热下痢偏热邪了，或者你有伤食，或者寒湿，造成各类泄泻，由于随着泄泻过程当中，阳气阴精的耗散、散失。最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也这样，我们对痢疾的分类，中医辨证，大的来讲，湿热痢最多，如果热毒偏重，当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢，从阴阳分湿热痢，寒湿痢两大类，但到最后日久了，成为慢性痢疾，到后期都是转向虚寒痢了。这时候都会产生滑脱失禁，这种常见的转归。所以脾胃虚寒日久，达到肠滑失近这个阶段，适合用涩肠固脱方法。当然我们说涩肠固脱，过去叫涩肠止泻。由于涩肠止泻这个泻字，很难区别久泻久痢，好像都容易理解作久泻，用固脱往往容易误解为脱证。这实际上是肠滑失禁而已。
临床上这类证，整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以像四神丸这一类，有些病人几年，十年，二十年，他都可以有这个，整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠脱失禁。
四神丸是一类方。这里讨论两个方。真人养脏汤是脾胃虚寒，而且是脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，肾阳虚就涉及到面更广。这里脾肾虚寒，围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤，穷必及肾。那内寒更重，而且由于它到滑脱失禁了，这种情况一般都称为脾肾虚寒，火不生土。从临床表现，它有一组中焦虚寒的基本表现。腹痛，喜温喜按。阳虚气必少也，倦怠食少。中焦虚寒证，进一步发展，到脾肾阳虚证。很容易像这个火不胜土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。
真人养脏汤证是比较重的肠滑失禁，所以说它泻痢无度。有的书上说的甚至于日数十行。就是泻痢次数很多，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛了。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点。涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。
治法
涩肠固脱，温补脾肾。
方解
| 君 |
罂粟壳 |
固涩，涩肠止泻 |
| 臣 |
肉豆蔻 |
温脾胃，涩肠 |
| 诃子 |
涩肠，敛气，涩血、涩精 |
| 佐1 |
肉桂 |
温阳益气健脾，恢复脾胃功能 |
| 人参 |
| 白术 |
| 佐2 |
当归 |
补血 |
| 白芍 |
| 佐3 |
木香 |
疏理气机，止痛 |
| 佐使 |
甘草 |
调和药性，增加补气作用 |
相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强。因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它的固涩也能够涩肠止泻。除此之外，收涩肺气、肾精这类，它有比较广泛的收涩作用。用量很大，这是罂粟壳。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药还要批准。这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它的依赖性。这就像是吃火锅一样，也些火锅，特别是四川火锅很有名，为什么？吃了还想吃。八十年代出现一个现象，有些人跑得很远的到那店里吃，重庆过去这个情况突出。那里面就放的罂粟壳呀！特殊，那味道好呀！别处的没这里吃得舒服。所以这类药不能常用。涩肠固脱，它即使无邪使用也不适合久服。
肉豆蔻、诃子这两个药作臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长于涩肠。诃子的固涩，收涩范围很广，它能涩肠，能敛气，能涩血、能涩精，这类配伍各方子里比较多。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。
肉桂人参白术这一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒。那肯定气虚到一定程度了。所以用人参白术肉桂，温阳益气。整个芳君药、臣药，主体是固涩为主。固涩力量很强，相应的涩肠止泻方里，真人养脏汤固涩力量最强。当然针对虚损，人参白术肉桂共用，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。
当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足，所以体现了气血双补。和人参白术肉桂，气血阴阳兼顾。
这方里用点木香。中医配药往往这样，以涩为主，也要怕涩之太过，有点木香能够疏理气机。一般用量较小。既有止痛作用，又疏理气机，部会收涩太过。
木香：调气醒脾。
（ 1 ）与归、芍配伍调和气血，以除下痢、脓血、里急后重。
（ 2 ）与温补脾胃药同用，可促进脾胃运化，使本方补而不滞。
（ 3 ）与涩肠固脱药同用，可使涩而不滞。
甘草，既能增加补气作用，也能调和药性。
配伍特点
标本兼顾，治标为主。脾肾同治，补脾为主。涩中寓通，补而不滞。
整个真人养脏汤是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出。因为脾肾阳虚，肉桂温肾阳，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参白术都是补气健脾益气，脾肾兼顾，治脾为主。标本兼顾止的涩与补的关系。脾肾同治在温补范围内，是补脾为主的。整个以涩为主，涩中寓通，收涩补益当中，但是尽量不使气机阻滞。木香它使全方涩补而不气机阻滞。
四 神 丸 ▲▲▲
〖方源〗《证治准绳·类方泄泻门》治脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等证。
[组成]肉豆蔻二两(60g)
补骨脂四两(120g)
五味子二两(60g)
；吴茱萸浸炒，一两(30g)
[用法]上为末，用水一碗，煮生姜四两(120g)，红枣五十枚，水干，取枣
肉为丸，如桐子大。每服五七十丸(6-9g)，空心食前服(现代用法：以上5味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取生姜200g，捣碎，加水适量压榨取汁，与
上述粉末泛丸，干燥即得。每服9g，每日1—2次，临睡用淡盐汤或温开水送服；亦作汤剂，加姜、枣水煎，临睡温服，用量按原方比例酌减)。
〖方歌〗
四神故纸与吴萸，肉蔻五味四般须，
大枣生姜为丸服，五更肾泄最相宜。
[功用]温肾暖脾，固肠止泻。
[主治]脾肾阳虚之肾泄证。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。
［病因病理］
脾虚不能制水 ┐
│
肾虚不能行水 │→肾中真火衰微
│
命门火衰不能生土│
│
少阳气虚无以发陈┘
①不能温养脾阳，以致脾肾阳虚，黎明之前阳气未振二阴相合──五更泄泻。
②脾肾阳虚则健运失常──不思饮食。
③脾阳虚不能腐热水谷──食不消化。
④阴寒凝聚腹中──腹痛。
⑤脾主四肢，腰为肾之府，脾肾阳虚，阳气不能外达四末温煦肌肤──腰痠肢
冷，神疲乏力舌质淡苔薄白，脉沉迟无力 。
此命门火衰，不能温煦脾阳，以致脾肾阳虚之证。
[方解]
君 ── 补骨脂（重用）── 善补命门之火，温肾以暖脾散寒┐
│
│两者相伍，温肾暖脾，固涩止泄之功益彰
臣 ── 肉豆蔻 ── 温脾暖胃，涩肠止泻 ┘
佐 ┌吴茱萸 ── 温暖肝脾肾以散阴寒。
│
└五味子 ── 固肾益气，涩精止泻。
使 ┌生 姜
── 暖胃散寒。
│
└大 枣 ── 补脾养胃。
诸药合用，俾火旺土强，肾泄自愈。方名“四神”，正如《绛雪园古方选注》所说：“四种之药，治肾泄有神功也。”
肾泄，又称五更泄、鸡鸣泻，多由命门火衰，火不暖土，脾失健运所致。
《素问·金匮真言论》说：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”五更正是阴气极盛，阳气萌发之际，命门火衰者应于此时，因阴寒内盛，命门之火不能上温脾土，脾阳不升而水谷下趋，故令五更泄泻。正如《医方集解》所云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”；脾失健运，故不思饮食、食不消化；脾肾阳
虚，阴寒凝聚，则腹痛、腰酸肢冷。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，脾肾阳虚，阳气不能化精微以养神，以致神疲乏力。
治宜温肾暖脾，固涩止泻。
方中重用补骨脂辛苦性温，补命门之火以温养脾土，《本草纲目》谓其“治肾泄”，故为君药。臣以肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍，既可增温肾暖脾之力，又
能涩肠止泻。吴茱萸温脾暖胃以散阴寒；五味子酸温，固肾涩肠，合吴茱萸以助君、臣药温涩止泻之力，为佐药。用法中姜、枣同煮，枣肉为丸，意在温补脾胃，鼓
舞运化。诸药合用，俾火旺土强，肾泄自愈。方名“四神”，正如《绛雪园古方选注》所说：“四种之药，治肾泄有神功也。”
本方由《普济本事方》的二神丸与五味子散两方组合而成。二神丸(肉豆蔻、补骨脂)主治“脾肾虚弱，全不进食”；五味子散(五味子、吴茱萸)专治“肾泄”。
两方相合，则温补脾肾、固涩止泻之功益佳。原方肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸均未标剂量，后世方书多参照《证治准绳》卷6之四神丸而补。
《医方集解》记载本方服法宜在“临睡时淡盐汤或白开水送下”，颇为有理，正如汪昂所云：“若平旦服之，至夜药力已尽，不能敌一夜之阴寒故也。”故应嘱患者于临睡时服药，更为奏效。
本方与真人养脏汤同为固涩止泻之剂，但所治不尽相同。本方重用补骨脂为君药，以温肾为主，兼以暖脾涩肠，主治命门火衰、火不暖土所致的肾泄；真人养脏汤重用罂粟壳为君药，以固涩为主，兼以温补脾肾，主治泻痢日久、脾肾虚寒而以脾虚为主的大便失禁。
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真人养脏汤
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四神丸
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功用
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均属涩肠固脱剂，具有温补睥肾，涩肠止泻作用
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重在涩肠固脱
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重在温补脾肾，补火生土
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主治
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用于脾肾阳虚所致泻痢日久，滑脱不禁等症，伴见腹痛食少，舌淡苔白，脉沉迟
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偏于脾阳虚，以大便滑脱不禁，腹痛喜按喜温，倦怠食少，舌淡苔白，脉沉迟为主
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偏于肾阳虚，以五更泄泻，腰酸肢冷，神疲乏力，脉沉迟无力为主证
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[运用]
1．辨证要点
本方为治命门火衰，火不暖土所致五更泄泻或久泻的常用方。临床应用以五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟无力为辨证要点。
2．加减变化
本方合理中丸，可增强温中止泻之力。若腰酸肢冷较甚者，加附子、肉桂以增强温阳补肾之功。
3．现代运用
本方常用于慢性结肠炎、肠结核、肠道易激综合征等属脾肾虚寒者。
[文献摘要]
1．原书主治 《内科摘要》卷下：“治脾肾虚弱，大便不实，饮食不思。”
2．方论选录
汪昂《医方集解·祛寒之剂》：“此足少阴药也。破故纸辛苦大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，故以为君；肉蔻辛温，能行气消食、暖胃固肠；五味咸能补
肾，酸能涩精；吴萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火；生姜暖胃，大枣补土，所以防水。盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火
旺土强，则能制水而不复妄行也。”
[临床报道]
周氏用四神丸加味治愈慢性腹泻31例。方用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子各10g，黄芪、枳壳各30g，党参20g，白术、肉桂、附片、焦三仙各
10g，水煎服。结果：除2例直肠癌死亡外，治愈26例，显效3例。[周建龙．四神丸治愈慢性腹泻31例。陕西中医
1984；(2)：12]
[实验研究]
四神丸及其拆方二神丸、五味子散以及单味药五味子、吴茱萸对家兔离体肠管的自发活动有明显抑制作用，并能对抗乙酰胆碱和氯化钡引起的肠痉挛。四神丸与肾上
腺素抑制肠管作用的比较表明，本方的抑制作用并非通过ɑ受体而起作用。[胡隐恒，等．四神丸及其组成对家兔离体小肠运动的影响。中成药研究
1981；(9)：31]
主证分析
脾肾阳虚之肾滑证。
| 脾肾阳虚 |
肾阳虚衰 |
五更泄泻，久泻不愈，腰酸肢冷，腹痛喜温，脉沉迟无力。 |
| 脾虚失运 |
不思饮食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。 |
四神丸是个很有名的方。它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。
这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。
五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛，阴极而阳复。阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况，腹痛喜温，脉沉迟无力，反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。
脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反应脾虚，加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。
五更泄的机理，很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳，到五更阴寒特别盛，这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛，这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这时候开始有腹痛，泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏的虚寒来讲，这是共同的。
功用
温肾暖脾（脾肾同治），固肠止泻。
固肠，它收涩力量并不大，全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾，是以温肾为主的。
| 君 |
补骨脂 |
温肾 |
二神丸 |
| 臣 |
肉豆蔻 |
温脾涩肠 |
| 佐 |
吴茱萸 |
温肝肾，又能疏肝（使肝木不克伐脾土）。 |
五味子散 |
| 五味子 |
收敛涩肠 |
君臣药，补骨脂肉豆蔻结合，这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸，加五味子散相合。
补骨脂和肉豆蔻温脾肾，涩肠止泻，最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。
吴茱萸和五味子，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前，用来治疗五更泄的，吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。温肝肾，又能疏肝。用在这里什么道理呢？补骨脂肉豆蔻好解释，吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。这个作用，再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。从肝脾的角度，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛涩肠。
所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，运用补肾，结合涩肠，这是它的特点。
四神丸用法
姜枣同煎，枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。
它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其他，比如泄泻可以其他时候服。好像饭前服使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那药，可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。
近些年人们做过临床观察，这观察挺细致，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤。就这两个药，两张方。这是一个治疗重点观察的组；还有一个对照组，对照组就干脆把四神丸、四君子汤，合在一块熬，作为一付药。一日三次，不要求规定时间，早上或者临睡前服。结果呢，从临床观察疗指标和相应的自觉症状，四君子汤早上服，四神丸临睡前服，这组效果明显的好，还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服，有它的一定的道理。尽管那时解释，一个晚上本来阴寒内盛，吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。
| 真人养脏汤 |
四神丸 |
固涩为主，兼以温补脾肾
脾肾阳虚以脾为主，温补脾阳为主 |
温肾为主，兼以暖脾涩肠
温为主，涩为次
|
| 脾为主 |
肾为主 |
两者都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性久痢久泻，或者是久泻。但是从治法角度，有这个差别。
随证加减
根据阳虚程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重，当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。
四神丸可以作为五更泄的基础方。
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桃 花 汤 ▲
〖方源〗《伤寒论》“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”
〖组成〗 赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 [25g]
干姜一两[6g]
粳米一斤[25g]
〖用法〗
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿
服。
〖方歌〗
桃花汤中赤石脂，干姜粳米共用之，
虚寒下痢便脓血，温涩止痢最宜施。
〖主治〗虚寒痢。下痢不止，便脓血，色黯不鲜，日久不愈，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉迟弱或微细。
【方论】本方所治久痢，属于脾肾阳气衰微所致。方中赤石脂涩肠固脱为君；干姜温中祛寒为臣；粳米养胃和中为佐使，助赤石脂、干姜以厚肠胃。诸药合用，共奏温中涩肠之效。
〖功用〗温中涩肠止痢。
〖方解〗
君 ── 赤石脂（重用）── 温涩固脱以止泄痢。
臣 ── 干姜 ──温中散寒，合君药，则温中涩肠，止血止痢。
佐使 ── 粳米 ──
养胃和中，助石脂、干姜以固肠胃，为佐使药。
◆三药合用，共奏温中涩肠止痢之效。
《伤寒论》说：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。少阴阳衰，络脉不固，统摄无权，大肠滑脱则久痢不愈，便下脓血，色黯不鲜。阳虚寒凝，气滞不通则腹疼绵绵，喜温喜按，下利过多，损伤津液，则小便不利。舌淡苔白，脉迟弱或微细，为虚寒之象。
综上所述，本方证病机为少阴阳衰，阴寒内盛，寒湿阻滞，肠络受伤根据以上病机，治以温中涩肠止痢。方中重用赤石脂温涩固脱，收敛止血，《神农本草经》谓此药“主泄痢，肠澼脓血”，《名医别录》认为其能“疗腹疼肠澼，下痢赤白”，尤妙在以赤石脂一半筛末冲服，令其留在肠中，则固涩之功更佳，是为君药。干姜大辛大热，温中散寒，为臣药，君臣相配，温中涩肠，止血止痢功效更强。佐以糯米，养胃和中，助赤石脂，干姜以固肠胃，三药合用，具有温中涩肠止痢之功
运用
1．本方偏于温中涩肠而止泄痢，主治虚寒血痢证。以久痢便脓血，色黯不鲜，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉迟弱为证治要点。对少阴阳虚，久泻滑脱不禁者，虽无脓血，亦可用之。
2．慢性细菌性痢疾，慢性阿米巴痢疾、慢性结肠炎、胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血等属阳虚阴盛，下焦不固者，可用本方。
3.注意事项，若热痢便脓血，里急后重，肛门灼热者，切忌应用。
文献
《注解伤寒论》：“涩可去脱，赤石脂之涩以固肠胃；辛以散之，干姜之辛以散里寒；粳米之甘以补正气。”
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