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刘某，男，30岁，2009年12月16日初诊。 患者2个月前无明显诱因出现小便不利，尿不尽，伴小腹及前阴部疼痛，腰酸。未予治疗，1个月前症状加重，到市某医院求治，腹部彩色多普勒超声检查示前列腺炎性改变，诊断为“前列腺炎”，口服西药（具体不详）治疗，诸症未见明显缓解。现症见小便不利，畏寒，小腹及前阴部痛，腰酸，大便略溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此病在脾肾，证属阳虚，夹瘀夹湿。法当温补脾肾为主，佐以祛瘀化湿。方拟金匮肾气丸合桂枝茯苓丸加减。 处方： 桂枝15g 茯苓15g 赤芍15g 桃仁10g 丹皮10g 熟地20g 山萸肉10g 炒山药30g 泽泻10g 益智仁10g 川牛膝15g 制附子10g先煎 车前子30g包 乌药10g 7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。 二诊：服前方后小便不利及腰酸有所改善，无畏寒，小腹及前阴部偶有疼痛，大便成形。舌质暗红，苔薄白，脉沉细微数。此脾肾之阳得以温煦，瘀湿之邪得以祛除。当增温肾助阳之品，于上方去炒山药、益智仁、桂枝，加肉桂6g，当归12g，小茴香6g。煎服法同前。 三诊：服前方后小便无不适感，腰酸及小腹、前阴疼痛消失，尿黄，舌质红，苔微黄腻，脉沉微弦。此为脾肾阳虚之证渐愈，下焦微有湿热，故去肉桂、制附子、小茴香，加桂枝10g，盐黄柏15g。服法同前。后随访未复发。 【按】《灵枢·本输》曰：“肾合膀胱。膀胱者，津液之府。”《素问·宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃。”《症因脉治》曰：“憎寒喜暖，手足逆冷，小腹如冰，心胃无热，此真阳不足而小便不利之症也。”“肾主开阖……肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病，而小便不利之因也。”该患者小便不利，畏寒，小腹及前阴部痛，腰酸，舌质淡，苔薄白，脉沉细，可见病属脾肾阳虚，夹瘀夹湿。脾肾阳虚，湿邪困脾，膀胱气化不利而发癃闭。 初诊之方，附子、桂枝、益智仁补肾助阳，化气行水，为主药，熟地、山药、山萸肉滋补肾阴，茯苓、泽泻、丹皮、车前子健脾渗湿利水，川牛膝、赤芍、桃仁活血化瘀，乌药散寒止痛，方中温阳药与补阴药同用，补中有泻，寓泻于补，使得肾阳得以温煦，瘀湿之邪得以祛除。 二诊时小便不利及腰酸有所改善，畏寒之症消失，小腹及前阴部疼痛症状偶尔出现，大便成形，舌质暗红，脉沉细微数。此肾之元阳得以温煦，困脾之湿邪得以祛除，瘀滞之邪得以化解。当增温肾助阳、散寒止痛之品，加肉桂以助阳，当归以活血，小茴香以散寒止痛。 三诊时小便无不适感，腰酸及小腹、会阴部疼痛消失，尿黄，舌质红，苔微黄腻，脉沉微弦。此为脾肾阳虚之证已愈，湿邪渐除，故去助阳散寒止痛之肉桂、制附子、小茴香，改加桂枝温经通脉以巩固疗效，加清利湿热之盐黄柏以祛除下焦之湿热。服此方7剂，诸症皆除，无复发。 总之，在辨证中要把握脾肾阳虚的辨证要点，确定温肾健脾的治疗大法，并本着“治病求本”及“效不更方”的治疗原则来辨证论治。组方有以下特点：治本为主，标本兼治。治本以温肾助阳健脾为主，治标以活血化瘀除湿为辅，诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀除湿之功效，使得脾肾之阳得以温煦，瘀湿之邪得以祛除。 （倪金霞整理） |
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