文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：712-717
作者：周平盛，王延明，钱国军，刘晟，王能，盛月红
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文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：712-717 作者：周平盛，王延明，钱国军，刘晟，王能，盛月红 目的探讨微波消融（MWA）治疗单发5 cm以下肝细胞癌的预后及其影响因素。方法回顾性分析2011—2013年就诊患者资料，随访期至2016年3月。结果按照入选标准，共纳入603例患者，完全消融率为5.8%（35/603），不同肿瘤直径组别间完全消融率差异无统计学意义（P=0.056）。严重并发症发生率为1.7%（10/603），平均生存期时间（59.6±1.9）个月，1、2和3年总生存率分别为94.7%、81.9%及71.8%。不同年龄、肿瘤直径之间总生存率无明显差异（P=0.225、0.777），不同性别和复发间隔时间之间总生存率差异有统计学意义（P=0.029、<>）。单因素及多因素分析表明，性别、术前白蛋白水平及复发间隔时间是总生存率的影响因素（P值=0.035、0.006及<>）。结论MWA治疗单发肝细胞癌疗效确切，具有安全、微创等特点，不同年龄、肿瘤直径之间总生存率无明显差异，性别、术前白蛋白水平以及肿瘤复发间隔时间是影响患者总生存率的独立影响因素。 目前肝细胞癌（HCC）治疗的方法主要有手术切除、肝移植、局部治疗等［1- 2］。微波消融（MWA）作为肝癌局部治疗技术的一种，以其简便、快捷、安全、高效等为广大医患所接受［3］。目前研究报道MWA治疗5 cm以下肝癌能够取得和手术切除相似的疗效［4- 5］。部分研究认为肿瘤数量及直径可能与HCC MWA术后预后有关［6］，但也有研究认为HCC患者MWA预后和肿瘤个数有关，和肿瘤直径关系不明确［7- 10］，认为肿瘤直径不是影响肝癌行MWA治疗的关键因素。为进一步阐明肿瘤直径对肝癌MWA治疗预后的影响，本研究回顾性分析了经皮超声引导下MWA治疗单发5 cm以下HCC预后及其影响因素，现报道如下。 1.1材料 1.1.1研究对象利用电子病例系统，回顾性分析本单位2011年1月至2013年1月就诊患者的信息，根据纳入标准，共纳入603例初次就诊的单发5 cm以下HCC患者，分别统计患者一般情况、肿瘤情况、术前检查情况、术后复发及生存信息等。邻近危险部位指肿瘤边界距离胃肠道、肝包膜、膈顶、肾脏等脏器小于5 mm［11］。邻近大血管指肿瘤边界距离直径大于3 mm的门静脉、肝静脉或下腔静脉主干及分支小于5 mm［12］。603例患者中男481例，女122例，年龄（22～86）岁，平均56岁，肿瘤直径（0.9 ～5.0） cm，平均（2.5±0.9） cm，总胆红素（TBIL）（4.4 ～101.7）μmol/L，平均（17.3±10.1）μmol/L，直接胆红素（TBIL）（1.0～52.1）μmol/L，平均（7.3±5.4）μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）（2.0～275.2） g/L，平均（38.1±29.9） g/L，天冬氨酸转氨酶（AST）（5.9～359.2） g/L，平均（38.2±29.2） g/L，白蛋白（ALB）（25.0 ～52.4） g/L，平均（40.3±5.2） g/L，凝血酶原时间（PT）（9.6～18.0） s，平均（12.8±1.3） s，血小板计数（PLT）（40.0～467.0）×109/L，平均（120.5±64.0）×109/L，碱性磷酸酶（ALP）（1.9～299.0） U/L，平均（88.9±39.1） U/L，谷氨酰转移酶（GGT）（6.0～878.0） U/L，平均（79.8±92.6） U/L，甲胎蛋白（AFP）（1.2～2 310.0） mg/ml，平均（202.4±366.0） mg/ml，其余一般指标见表1。 纳入标准：①初发初治HCC，诊断标准参照美国肝病研究学会（AASLD）指南［1］；②单个肿瘤≤5 cm；③无血管及远处侵犯；肝功能Child- Pugh分级A或B级；④PLT＞40×109/L，PT≤18 s；⑤术前无发热及其他影响手术进行的严重心、肺、脑等并发症；⑥肿瘤位置超声下可见。所有患者在术前签署知情同意书。 1.1.2仪器采用南京康友医疗科技有限公司所生产的KY-2000型MWA治疗仪。 1.2方法 1.2.1治疗方法局部麻醉后，尖刀切皮2 mm，微波针在实时超声引导下插入肿瘤预定部位，接通内冷却循环系统，功率设定为80～100 W，按照消融范围覆盖超过肿瘤边缘1.0 cm的原则，根据肿瘤的大小和位置调整消融时间。术后常规进行针道消融。 1.2.2疗效评估完全消融，指术后1个月内增强CT或MRI检查，扫描显示消融区域为低密度，在动脉期无强化者为完全消融。肿瘤残余，指术后1个月内增强CT或MRI检查，治疗灶局部增强者定义为局部残余，残余者可给予PEI或MWA等进行补充治疗。 1.3统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计学分析，总体生存率采用Kaplan- Meier法计算，Log- Rank检验比较各组生存率之间是否有统计学差异，单因素及多因素分析采用COX风险模型。以P＜0.05认为差异有统计学意义。 2.1MWA疗效 603例肝细胞患者共进行603次MWA，完全消融率5.8%（35/603），其中15例术后出院前给予无水乙醇注射（PEI）补充治疗，18例行MWA补充治疗，再次行局部治疗者术后复查全部得到完全消融，1例术后转外科行手术切除治疗，不同肿瘤直径组别间完全消融率差异无统计学意义（P＝0.056）。严重并发症发生率为1.7%（10/603），分别为术后肝脓肿3例，肝功能不全3例，出血2例，大量胸腔积液1例，胆道梗阻1例，全组无消融相关死亡发生。截止随访日期至2016年3月，随访时间（3.4～61.8）个月，平均随访时间（38.9±13.2）个月，中位生存期时间（59.6±1.9）个月，1、2及3年总生存率分别为94.7%、81.9%及71.8%（图1）。 2.2年龄和总生存率 分别比较不同年龄段行MWA治疗后的总生存率，结果表明两者之间无明显统计学差异。 2.3性别和总生存率 分别比较男性和女性患者总生存率的差异，Log- Rank检验表明，两者之间存在明显统计学差异，P＝0.029。 2.4肿瘤直径和总生存率 按照肿瘤直径将患者分为＞3 cm和≤3 cm两组，分别比较不同直径组别之间总生存率的差异，结果表明两组之间差异无统计学意义。 2.5复发间隔时间和总生存率 根据复发间隔时间是否大于12个月将患者分为两组，比较两组之间总生存率的差异，结果表明两组之间差异有统计学意义，P＜0.001（图2）。 2.6总生存率的影响因素 对患者基础状态（性别、年龄、糖尿病、肝炎病毒、病毒DNA定量、肝功能分级）、肿瘤情况（肿瘤位置、直径、BCLC分级）、术前检查（TBIL、ALT、ALB、GGT、ALP、AFP、PT）、治疗情况（是否完全消融、是否有严重并发症产生）及复发情况（复发间隔＞12个月VS间隔＜12个月）等进行单因素分析，结果提示只有性别、ALB、ALP及复发间隔时间差异有统计学意义。将上述4项因素纳入多因素及调整不同因素后分析，提示只有性别、ALB及复发间隔时间是总生存率的影响因素，P值分别为0.035、0.006及＜0.001（表2）。 本研究结果表明，MWA治疗5 cm以下单发HCC安全性及疗效均较佳，和既往报道相比，处于同类水平［13］。不同组别之间进行比较总生存率，研究结果表明在不同年龄、肿瘤直径之间总生存率无明显差异，而在不同性别及复发间隔时间之间总生存率却存在明显差异，男性患者预后较女性好，复发间隔时间大于1年的患者预后好于复发间隔时间小于1年的患者。 单因素及多因素分析表明，性别、术前ALB水平及复发间隔时间是总生存率的影响因素。男性发生死亡的风险是女性的0.7（0.3～0.6，P＝0.035），术前血ALB（＞35 g/L）患者死亡的风险是ALB≤35 g/L患者的0.6倍（0.5～0.9，P＝0.006），复发间隔时间（＞12个月）患者死亡风险是12个月内复发患者的0.5（0.4～0.7，P＜0.001）。 流行病学研究表明，男性患者发生肝癌的风险是女性的2～3倍［14］，男性乙肝病毒感染率也明显高于女性患者［15］。另有部分研究发现，SRY基因［16］、ZBTB20基因（Zinc Finger and BTB domain containing 20）［17］以及表皮生长因子受体（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）［18］等可能在性别与肝癌发生发展中起到关键性作用，但其中具体机制目前仍不清楚。Yang等［19］分析了1988—2010年美国国立癌症研究所的肝细胞癌数据，发现和女性相比，男性是患者预后的保护因素0.83（0.77～0.88，P＜0.01），在不同年龄组及种族之间性别差异也一直存在。本研究结果同样认为性别是HCC患者预后的保护因素。 Peng等［20］比较了＞65岁极早期以及早期肝细胞患者行射频消融和手术治疗的疗效，结果表明两种方法在总生存率和无瘤生存率上无区别，但前者并发症发生率更低，患者耐受性更好，认为消融对于老年人肝癌患者来说是一种较好的选择方法。许贇等［21］比较了70岁以上老年人行MWA治疗的疗效，肿瘤完全消融率97.3%， 1、3、5 年总生存率分别为92.5%、73.0%、50.1%，多因素分析肿瘤直径≥3 cm是总生存率的独立危险因素。结合本研究认为年龄对行MWA治疗的HCC患者预后无明显影响。 肝癌患者的预后和自身免疫及炎性反应水平密切相关［22］，术前ALB水平反映了患者本身肝功能状态及免疫水平，多项研究认为ALB水平是肝癌预后及复发的独立影响因素［23］。对ALBI（albumin- bilirubin grade）的研究表明，ALBI对肝癌预后的预 测要优于Child- Pugh分级［24- 25］，因此，应该注重提升术前ALB水平对HCC患者预后预测作用的认识。而复发间隔时间则代表了肿瘤复发本身可能来源不同，早期复发者倾向于肿瘤单中心起源，而晚期复发者倾向于多中心起源［6］，MWA治疗后，早期复发者预后上差于晚期复发者［26］。 总之，MWA治疗5 cm以下单发HCC疗效确切，具有安全、微创等特点，不同年龄、肿瘤大小之间总生存率无明显差异，性别、术前ALB水平以及肿瘤复发间隔时间是影响患者总生存率的独立影响因素。 参考文献（略） （收稿日期：２０１7-０3-０8） （本文编辑：俞瑞纲） |
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