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医影医译 肌骨组 译作 滕文公曰 编辑 译者 张太娟 青岛市海慈医疗集团 文献来源：Geriatric Trauma: A Radiologist’s Guide to Imaging Trauma Patients Aged 65 Years and Older；RadioGraphics 2015; 35:0000–0000【译作仅供参考学习，建议阅读原文献，需要原文献，请联系微信 tenyis】 摘要 放射科医生在评估老年人外伤中发挥着重要的作用。老年病人受伤后类型明显不同于年轻成年人，往往较小的外伤就会引起严重的损伤。老年人创伤包括：头颈损伤、胸肋骨损伤、腹部钝性伤、盆腔骨折和四肢骨折。因为老年患者虚弱、有多种疾病和药物效应等，所以临床评估老年人创伤比较困难。要特别关注这类病人的药物作用，包括：抗凝药、类固醇药和双磷酸盐类药物。放射科医生应该按照年龄对老年人创伤行平片、CT和MR检查，对于肾功能不全的病人也要按照指南行增强检查。因为对于这个年龄病人的放射所致的癌肿的关注度不高，因此CT的应用比较广泛。 前言 美国的老龄化人口增加最快，急诊所处置的老年创伤人数渐增。因为老年人比较脆弱、有多种疾病并且药物的相关作用，所以很小的外伤就会引起严重的损伤风险增加。护理人员和保健中心按照外伤的机制就会低估此类病人的严重程度，这是导致这一人群发病率和死亡率增加的一个重要的因素。平片对于早期评估外伤很重要，而CT用于进一步检查；肾功能正常的病人还可以行增强检查。对于肾功能不全的病人，按照年龄指导的指南行造影剂对比增强检查非常的重要。老年创伤与年轻人的创伤类型明显不同，很小的创伤就会引起严重的并发症。早期诊断及积极的干预能明显减少死亡率并让病人能够自理。这篇文章主要讨论头部创伤、脊柱损伤、胸肋联合外伤、腹部钝性伤、骨盆骨折、四肢骨折和老年人群相关的多种疾病。作者列举了很多临床实例。 知识点： ■目前的临床证据表明：年龄超过55岁的外伤病人行CT检查，年龄并不是对比剂肾病的一个独立的危险因素。但是，静脉碘剂强化后，老年病人比年轻人更容易发生肾功能不全，原有的肾功能不全可能是血清肌酐升高的一个独立危险因素。 ■老年病人中，退行性变使得下部颈椎更加固定，增加了颅颈关节损伤的可能性，尤其是C2和齿状突。因为骨质疏松，齿状突更易骨折。 ■老年人肋骨骨折后比年轻人后果更严重，发病率和死亡率翻倍。骨折的数目越多，后果越严重，肋骨骨折数目和死亡率几乎呈线性关系。 ■老年人生理储备下降，外伤后更易出现灌注不足。老年人严重的腹部外伤的死亡率是年轻人的5倍。老年病人CT检查的适应症更宽松一些，与年轻人检查技术一样。 ■外侧压迫伤是老年人骨盆骨折最常见的形式，是前后方压迫损伤的5倍。 一、流行病学 老年人的划分是主观的，但是最常用的年龄下限是65岁。这个年龄是东方创伤外科协会推荐的老年人创伤的下界限。因生育潮，2010至2050年老年人口将快速增加。1946至1964年的二战后生育潮导致现在美国的老年人潮。2010年第一波生育潮人群超过65岁；到2030年，所有的生育潮人群将超过65岁，占美国人总数约20%。 美国国家创伤资料库收录了美国和加拿大与外伤有关的入院病人信息。在2012年，国家创伤资料库显示发生在超过65岁老年人的事故占25%。摔倒占老年人创伤约75%，并且90%是由站着摔倒的；剩下的25%老年人创伤主要由车祸引起。老年人分为两部分：65-80岁和80岁以上。脊柱的文献定义老年人的年龄更小一点也包括年龄超过75岁的老年人。老年人摔倒的数目明显超过车祸伤人数。 每年三分之一的社区老年人和三分之二的长期护理老人要摔倒。5-10%的摔倒会导致严重的损伤，包括头部创伤和骨折。老年人摔倒受伤后安置于特殊的医疗器械里，耗费了大量的经费；而且，创伤在老年人死亡中居第5位。在Level I创伤中心引导的研究中，Mosenthal等发现仅仅14%摔倒的入院病人中与老年人有关；但是，这一人群中摔倒所致的死亡占50%，且大部分都是从很低的高处摔倒。 相对于年轻人，损伤部位、机制及严重程度相同的情况下，老年人的死亡率增加。超过65岁时创伤病人死亡的一个独立的预测因子。近期的几个研究推荐所有的老年创伤病人被分类到Level I或II中心。在创伤中心监护病房的老年外伤病人监测显示存活率提高30%。护理人员意识缺乏、年龄偏见，往往低估老年创伤病人，造成此类病人死亡率和出院后残疾比年轻人增加四倍。 二、临床与影像评估 很多临床因素造成老年人小创伤后易出现并发症、评估和治疗更加困难。β阻滞剂在出血性休克中能够掩盖致命征象的改变，所以，通过对基础摄入和血清乳酸水平的评估发现隐藏的灌注不足非常重要。老年人因为生理储备不足，对致命改变更敏感，而且老年人通常基础血压更高。老年人对休克的反应的临界值较年轻人差：心脏收缩压＜110mmHg VS 年轻人＜90mmHg；心率＞90次/分 VS 年轻人＞100次/分。病人意识障碍使得精神状态检查和格拉斯哥昏迷评分受到限制。抗精神类药物和多巴胺受体拮抗药以及治疗青光眼的药物能够影响神经病学检查，包括瞳孔大小和反应的评估。最后，相同的损伤，老年人的疼痛比年轻人少。因此，仔细的体格检查和坚持老年病人图像的低阈显得非常重要。 老年病人暴露于放射线中的危害下降，可行CT检查。老年病人外伤谱包括头部外伤、脊柱损伤、胸肋外伤、腹部外伤、骨盆骨折、四肢骨折和已知的或偶然发现的共存疾病。 三、CT检查中碘造影剂的应用 因为要考虑到老年人肾功能情况，一些放射科医生并不愿意建议静脉碘剂造影检查。目前的大于55岁老年人外伤后行增强CT检查，目前的临床数据表明年龄并不是导致造影剂肾病的独立的危险因素。但是，老年人潜在肾功能不全的几率比年轻人要高（图表所示），并且原先存在的肾功能不全是静脉碘剂增强检查后血清肌酐增高的一个独立的危险因素。血清肌酐浓度常常用于确定肾功能不全程度，它是骨肌肌酐释放和肾脏清除平衡的结果。血清肌酐水平升高与肾功能不全相关。老年人和女性的肌组织含量减少，他们的血清肌酐水平相对要低；单独应用血清肌酐水平就会过高评估此些患者的肾功能。 肾小球滤过率估测值（eGFR），应用肾脏病膳食改良公式计算可以更精准的评价老年人肾脏功能；尽管此公式并未用于70岁以上老年人进行检测。GFR等于60mg/mL或更高，认为肾功能正常或轻微异常，更低的eGFR提示肾功能不全。全美放射学院提倡超过60岁的老年人强化前应用血清肌酐水平评估肾功能，但是，同时也声明作为造影剂肾病的一个危险因素并不明确，因此其增高并不是静脉碘剂强化的绝对禁忌症。静脉碘剂强化可以用于慢性肾功能不全的稳定期和血清肌酐浓度在1-2mg/mL的病人。 在本中心，我们常规评估老年人GFR和那些血清肌酐浓度高于1.2mg/mL的病人。我们将给于轻中度肾功能不全和GFR≥60mg/mL的老年病人注射造影剂。根据CT扫描的特点，对中度肾功能不全和GFR30-59mg/mL的病人，静脉滴注盐溶液并降低造影剂的含量。在重大外伤中，即使病人重度肾功能不全（GFR＜30mg/mL），在评估肾功能之前就要应用造影剂用于明确致命性损伤。全美放射学院正在更新慢性肾功能不全病人的造影剂应用指南，等明年出版了，放射科医生应该遵守新的指南操作。 因为老年病人静脉血管脆弱和不舒适感，更易于发生造影剂外渗。建立安全的静脉通道和生理盐水注射试验可以降低外渗的风险。 四、头颅损伤 在所有的头部外伤中，老年人头部创伤后比年轻人更容易出现颅内损伤，死亡率是年轻人的2倍，并发功能障碍的几率是年轻人的3倍。老年人脑萎缩蛛网膜下腔出血，更容易牵拉桥静脉，造成硬膜下出血；当然也容易出现脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血，因为老年人血管脆弱并抗凝治疗的作用。（图1、2）因为脑萎缩，老年人颅内外伤压力增高，而神经症状并不明显。   如何评估老年人小的头颅钝性伤（意识存在、没有局限神经症状、格拉斯哥昏迷评分正常），在一些论文中仍存在争议。加拿大头颅CT章程和新奥尔良标准排除了那些轻微头颅外伤不需要行CT检查的病人，而在Mack的研究中，那些轻微头颅外伤和格拉斯哥评分13-15的病人有14%头颅发现异常，这21%的异常发现需要神经外科干预。在老年损伤的病人中，有21%格拉斯哥评分正常、没有神经症状、无酗酒和抗凝药应用。这些病人唯一的发现就是头皮挫伤或撕裂。Rathlev报道26%的隐匿性头颅外伤的老年病人CT阳性，他们没有意识改变、神经障碍或是头颅骨折；2.2%的严重颅内隐匿损伤病人要行常规干预，否则会留下长期的残疾。全美指南目前推荐此类轻微头外伤病人即可行颅脑CT检查。颅内头颅外伤病人经过合适的治疗能够独立生活。 病人应用抗凝药、或有血液病及肝病，外伤后脑内出血的风险增加，且出血更致命；而且，神经外科治疗增加了继续出血的风险并会留下后遗症。（图2、3）最常见的需要抗凝治疗的状态是心房纤维化，其他包括人工心脏瓣膜、缺血性心脏病、脑血管疾病、静脉血栓栓塞症和高凝状态。   抗凝药物包括华法林、肝素、低分子肝素，抗血小板药氯吡格雷和其他新型口服抗凝药。阿司匹林和非甾体类抗炎药也可以引起凝血病。Mina等报道称头颅外伤前应用抗凝药（华法林或阿司匹林）死亡率增加4-5倍。Li等报道应用华法林的病人，有7%轻微的外伤就引起重大的头部损伤。Nishijima等报道应用氯吡格雷的病人比应用华法林的病人脑内出血的几率更高。 目前的指南推荐应用抗凝药的老年外伤病人立即行头颅CT检查，包括那些轻微外伤的病人。如果CT检查颅内损伤阳性，要立即停用抗凝药，因为头颅损伤的风险超过抗凝药带来的益处。如果CT未发现出血，病人的抗凝药不必停，但是病人要在监护病房留观12-24小时以防迟发出血的可能。此类病人临床恶化时，随诊CT要及时。在我们中心，所有创伤性颅内出血的病人每4-6小时或更早要行CT检查来评估出血情况。 老年病人摔倒后面部也受外伤。老年女性面部骨折的风险大于男性，部分是由于骨质疏松（图3）。偶而呢， CT还会发现外伤所致的潜在疾病如：出血性休克，缺血性休克或潜在的肿块。  五、脊柱损伤 脊柱损伤的发生率随年龄增加。这种趋势在老年人群中更明显，超过60岁病人每隔10年脊柱损伤的发生率翻倍。因为老年人骨质疏松，因弥漫性特发性骨肥厚、强直性脊柱炎和不同水平退变所致的脊柱僵硬，老年病人倾向于更低水平的创伤就可以引起脊柱损伤；脊柱融合手术病史也能使脊柱僵硬并增加损伤的风险。 颈椎损伤在老年人群中更常见。在年轻病人中，C4-C7椎体的活动度最大，也最容易损伤；而老年人，因下部颈椎退行性改变，反而头颈交界处最易受伤，特别是C2椎体和齿状突。因齿状突骨质疏松也倾向于骨折。老年病人比年轻人更易遭受多种损伤。老年病人颈椎损伤最常见的原因是低能量创伤，如站立或坐位摔倒，此尤其见于年龄大于75岁的病人。65-75岁病人，最常见颈椎损伤的原因是MVC（车祸伤）。 在所有老年病人中，最常见的颈椎损伤是C2椎体，包括齿状突高位（Anderson-D’Alonzo typeII）或低位骨折（Anderson-D’Alonzo typeIII）。TypeII齿状突骨折常常与C1前弓骨折相关，特别是年龄超过75岁的病人（图4）。低水平颈椎骨折常见于C5和C6椎体。C2骨折尤其见于老年病人低能量创伤损伤，如站立或坐位摔倒；超过75岁的老年病人可以忽略损伤机制。   老年病人遭受中重度创伤，如MVC或从高处摔落，如果病人有局部神经症状、头颅损伤和相关损伤要行颈椎CT检查。老年病人评估头颅外伤行CT检查同时要扫描颈椎，因为头颅外伤有约4.9%的病人会有颈椎骨折。年龄大于75岁的老年人轻微外伤也推荐行CT扫描，因为C2椎体骨折在这个年龄段发病率高。65-75岁病人轻微伤后首先行平片检查，但要随访，特别是当出现高位颈椎症状时，要及时行CT检查。大部分老年病人轻微伤后，颈部不适的都将行影像学检查。加拿大颈椎细则排除了超过65岁受轻微伤无需影像学评估的病人。但是，全美急诊X线应用研究预测细则对于这些无需影像学评估的病人（年龄超过65岁，甚或超过80岁）也要行影像学检查。这些细则指出无颈椎后中线柔软度缺失、局部神经障碍、警觉异常、兴奋或注意力损伤，可以不用行颈椎影像检查。 老年病人颈椎骨折中有40%合并有不相联系的椎体骨折，包括胸腰椎；病人一个椎体水平骨折要行全脊柱影像学检查。 孤立的颈椎创伤可以发生颈部血管钝性损伤并引起迟发性卒中，抗凝治疗可以预防。根据Cothren等制定的Denver标准，C1-C3水平骨折累及横突孔和创伤性颈椎脱位的病人均要行CT血管造影检查。此研究中大部分病人受到了高能损伤。在我们研究中心，我们应用Denver标准，但是，在老年人群，单独的II型齿状突骨折不常规行CT血管造影检查，因为血管损伤发病率低。II型齿状突骨折伴有C1环骨折、III型齿状突骨折和符合Denver标准的高能创伤要行CT血管造影。（图5）  骨质疏松是胸腰段椎体压缩性骨折的一个主要危险因素。病人中重度骨质疏松，平常生活中的创伤，如举重物或床上翻身等就会造成骨折。骨质疏松见于月经停后10年，并有约25%的停经后妇女发生骨质疏松性压缩骨折。但是，骨质疏松并不唯独影响女性，33%的75岁男性有骨质疏松。骨质疏松所致的椎体压缩骨折每年的发病率约是髋关节的2倍。死亡率与椎体累及的数目相关。一旦一处发生骨折，下一年其他椎体发生骨折的几率约20%。骨质疏松性压缩骨折最常见于胸腰椎交界处（T12-L2），然后是中部胸椎。 平片诊断骨质疏松性压缩骨折是很困难的。平片上可见椎体前缘骨皮质畸形，一般见不到急性骨折线，部分是由于骨矿物减少所致。如果平片显示病人椎体高度下降和局部疼痛，要行CT检查明确椎体塌陷是急性还是慢性。CT可以用来为骨折分级：是单纯的前柱骨折或是累及中柱的爆裂骨折（图6）。孤立性的前柱骨折无需手术或是椎体成形术。老年爆裂骨折与骨后退有关并出现神经系统后遗症，需要外科干预。MR可以发现隐匿骨折并对于脊髓损伤或病理性骨折的病例有用。   弥漫性特发性骨肥厚（DISH）、强直性脊柱炎或广泛的椎间盘退变和小关节关节病可以使得下部颈椎和胸腰椎出现僵硬。DISH的危险因素包括老龄化、肥胖和2型糖尿病，西方社会发病率逐年增加。此类病人小的创伤就易发生骨折，大部分骨折是关节骨折移位。僵硬脊柱最常见的骨折部位是下部颈椎，其次是胸腰椎。平片诊断僵硬脊柱骨折比较困难，因为骨质减少使得终板模糊并且骨折平面复杂。CT显示这些骨折更好，后背痛有骨折的病人要想到行CT检查。 MR也要检查，可以评估损伤的程度、评估脊髓损伤和发现硬膜下血肿，这些都会影响治疗（图7）。僵硬脊柱骨折会造成神经损害，脊柱融合的数目增加风险增加。漏诊或是延迟诊断会造成神经后遗症。僵硬脊柱骨折死亡率高（DISH中高达20%），最常见的死亡原因是肺炎和呼吸衰竭。  老年病人因为颈椎椎关节僵硬和DISH使得椎管狭窄的发生率增加，也增加了无影像学创伤证据的脊髓损伤（SCIWORET）的风险，特别是小的创伤后。这一综合征与没有影像学异常的小儿脊髓损伤（SCIWORA）相似。病人临床上会出现上肢虚弱或偏瘫，但平片和CT无急性创伤的表现。这些病人要用MR评估，表现为脊髓水肿和脊髓管狭窄（图8）。此类病人也可出现脊髓血肿，长期预后差。 六、肋骨骨折 肋骨骨折是常见的外伤，占10%外伤住院病人。最近十年，已经认识到老年人肋骨骨折的重要性。随着年龄的增加，因为骨质低矿化，老年人轻微外伤就会发生肋骨骨折。一个研究显示，超过50%的年龄大于65岁因肋骨骨折入院的老年病人，是从低于6英尺的高度摔倒所致，而只有不到1%的小于65岁的病人会发生肋骨骨折。车祸、摔倒和被汽车创倒是老年人肋骨骨折最常见的原因。低能车祸中，安全带作用于老年人就会引起肋骨骨折。老年人肋骨骨折的后果比年轻人更严重，发病率和死亡率增加一倍。肋骨骨折的数目越多，后果越严重，死亡率与骨折数目几乎呈线性关系。3-4根肋骨骨折的死亡率是19%，6根以上是33%。据观察，45岁肋骨骨折病人死亡率也在增加。 胸部平片发现的肋骨骨折不到CT的一半。肋骨图像能够增加肋骨骨折的发现率，但是因为CT更有效不大常用。平片上见到不止一处肋骨骨折或可见肺损伤的病人预后差。（图9）肋骨骨折的即刻并发症包括气胸、血胸和肺损伤。迟发并发症包括肺换气不足、缺氧、肺炎和胸腔积液。 老年病人肋骨骨折处理要积极，包括住院留观、止痛和呼吸疗法。充分的止痛对减少缺氧和肺炎的危险非常重要。硬膜外麻醉可以减少静脉鸦片类药物的应用，减少住院肺炎的发生率并缩短机械通气的时间。 在我们医院，65岁以上的老年人有大于3根的肋骨骨折，或是任何数目的肋骨骨折但是剧痛的患者，要收入院治疗。以下病人要收入ICU治疗：老年病人有3根以上的肋骨骨折、有慢性阻塞性肺疾病或充血性心衰、剧痛、急性创伤或慢性疾病所致的精神状态改变、肺挫伤或撕裂、血胸或气胸、连枷胸、氧异常--P/F（动脉氧浓度与吸入氧之比）小于300或是通气异常（如：呼吸性酸中毒或呼吸费力）。 七、腹部钝性伤 腹部钝性伤可发生于从高处摔落、车祸或被车撞伤。平地摔倒多不会出现腹部钝性伤，除非病人有凝血病病史。老年人严重的腹部损伤临床诊断更困难。β受体阻滞剂和已有的高血压可以掩盖与出血性休克相关的致命征象，评估病人的基础疾病非常重要。因为老年人生理储备下降，他们更容易出现创伤后低灌注；他们因严重腹部损伤的死亡率是年轻人的5倍（81%vs17%）。腹部损伤的老年病人行CT检查的门槛要相对低一点，与年轻人相同的CT参数。推荐使用造影剂行CT增强检查，但是要评估病人的肾功能不全以防发生造影剂相关肾病。（图10） 老年病人中，无外科手术的实质脏器损伤，如脾脏损伤，更易衰竭；保守治疗失败的腹部创伤发病率和死亡率更高。因此，降低老年人手术或血管栓塞的门槛非常重要。（图11） 八、骨盆创伤 老年人最常见的骨盆环骨折原因是车祸伤。但是，老年人大量的骨盆骨折源于低能量摔伤。侧面挤压伤（车祸或摔伤典型的侧面撞击）是老年人骨盆骨折最常见的类型，发病率是正面挤压伤的5倍（图12）。尽管侧面挤压伤在年轻人中并不严重，但老年人却会有大量的出血，需要收住ICU，大量输液和栓塞治疗（图13）。老年人骨盆骨折的死亡率是10-20%，而年轻人是2-8%。老年人死亡源于多脏器衰竭，而年轻人多是由于失血所致。 大于55-60岁的骨盆骨折病人大出血的发病风险增高8倍，特别是侧方挤压骨折。动脉粥样硬化限制血管收缩并使骨膜松弛，使得出血的风险增加。与前后位挤压伤出血机制不同，侧方挤压伤出血对外固定无反应。年龄大于55-60岁是活动性出血的一个独立的危险因素，出血多为腹膜后或内脏的。骨盆骨折的病人因盆腔血肿行血管造影检查，可见老年人中有89-94%有活动性出血，而年轻人仅为50-52%。 老年人骨盆骨折行血管栓塞的门槛要比年轻人低，尽管这类人群血管栓塞的标准还不统一。老年人骨盆骨折要行血管栓塞的征象包括：血液动力学异常（包括基础疾病所致的隐匿性低灌注）、CT可见盆腔血肿（甚至是没有活动性造影剂外渗）和需要输注超过4个单位的浓缩红细胞。 九、四肢骨折 老年人四肢骨折包括：高能创伤后骨折、小创伤后骨质疏松骨折、骨质疏松所致不全骨折、双磷酸盐治疗相关骨折、病理性骨折和假体周围骨折。 因为走路和机动性的原因，股骨骨折的发病率最高。近乎三分之一的股骨骨折老年女性需要辅助日常生活，很多原来有自理能力的病人髋关节骨折后要借助辅助器具。老年人群下肢骨折后深静脉栓塞和血栓栓塞的危险性高于一般创伤的人群。年龄大于40岁是深静脉血栓栓塞的一个重要的独立预测因子，让步比为2。 高能和低能创伤所致的骨折中，老年病人的死亡率高于年轻病人。超过预期约10-20%的女性因股骨近端骨折后1年内死亡，在男性中的死亡率要更高。股骨近端骨折行内固定针和动力髋螺钉治疗后能提高存活率。老年人锁骨骨折与躯体不全或头颅损伤相关，死亡率增加。老年病人锁骨骨折后要行CT检查以排除躯干和头颅损伤。 在美国乃至全球，骨质疏松所致骨折的发生率在增加。2012年美国有报告的髋关节骨折人数超过25000，预计到2040年数目翻番或达三倍（图14）。因骨质疏松所致骨折最常见的部位依次是近端股骨、骨盆、股骨干、肱骨近端、股骨远端、髌骨、肱骨远端、桡骨远端和胫骨近端。病人有骨质疏松，骨折的严重性会增加，更需要行外科固定（如：桡骨远端骨折）。有骨质疏松的病人小的创伤所致骨折的严重性相当于年轻病人大的创伤所致的骨折程度。(图15) 应力骨折是正常压力作用于异常的骨骼上所致；发生于正常活动中或小的摔伤。危险因素包括：骨质疏松、放射治疗、皮质激素应用、类风湿关节炎、肾功能不全和骨盆手术后的机械学改变。最常见的四肢应力骨折部位是骨盆环（31%）、骶骨（30%）、胫骨近端（17%）、股骨颈（10%）和胸骨；其他部位还有髋臼顶、股骨头和股骨转子。骶骨应力骨折典型的呈“H”型，两条垂直的骨折线穿过骶髂关节内侧骶骨翼的最厚处。病人常表现为后背痛并先行腰椎CT或MR检查。不对称的骨折也可以发生，尤其是两侧骨质不一致时（如放射治疗）或是受力不对称时（如单侧髋关节置换术后）。（图16） 当临床上怀疑骨折是，髋关节标准平片仍有2-9%的假阴性。髋关节和骨盆隐匿性骨折的发生率取决于不同的因素，包括病人年龄和骨矿物浓度。在Dominguez的一项研究中，有4.4%临床怀疑髋关节骨折的病人出现平片假阴性（前后位骨盆平片和髋关节正侧位片），而MR可见股骨近端或骨盆骨折。患者的平均年龄为67岁，而92%的隐匿性骨折病人年龄为65岁或更大。应力骨折不能及时发现会引起肢体功能水平下降、动弹不得、深静脉血栓和进展为完全骨折，残疾和死亡率增加。MR是诊断骨盆和股骨近端隐匿性骨折的最好方法。在MR上，隐匿性骨折的征象包括髓腔水肿和T1WI上线样低信号（T2WI信号低或高）。MR还可以发现软组织拉伤和血肿。 一些老年病人行MR检查有禁忌症或相对禁忌症（如：起搏器、幽闭恐惧、焦躁不安或镇静药过敏）。CT可以发现大部分需要手术的隐匿性骨折，比MR更方便。CT上，骨折的征象包括皮质破坏和骨小梁压缩引起的硬化改变。（图16,17）髋关节骨折的一个间接征象是关节积脂血症。CT对软组织损伤和髋臼股骨头应力骨折的敏感性低。在一些病例中，CT可以帮助分辨MR上小的信号改变是骨挫伤还是由生物力学不稳定引起的骨折。CT的发现影响治疗方法（如：股骨近端骨折--免负重VS手术）。 二磷酸盐常用于治疗绝经后骨质疏松。现在已经证实可以增加股骨颈和脊柱的骨密度，并能减少椎体、髋关节和腕关节骨折的风险。但是，二磷酸盐与股骨干应力性骨折相关。二磷酸盐相关骨折多发生于二磷酸盐治疗超过3年的女性。这类骨折发生于股骨近端干骺端外侧骨皮质，影像上可见透亮线影穿过厚厚的皮质并形成局限性鸟嘴改变。骨折的机制目前尚不明了，可能是受力部位正常活动或小的创伤后抑制重塑的结果。应力骨折未经治疗后会进展为完全骨折。（图18）年龄超过55岁的女性，二磷酸盐治疗骨质疏松后股骨干应力骨折的发生率是未经治疗病人的46倍。二磷酸盐治疗可能是主要的症状。病理性骨折可发生于正常活动或小的创伤。最常见于长骨、脊柱和骨盆。X线片可见骨折部位骨质破坏。（图19）CT征象包括髓腔低密度为软组织替代、内膜扇贝样改变、恶性的骨膜反应和软组织肿块。（图20）MR显示T1WI边界清楚的低信号、T2WI高信号、内膜扇贝样改变、软组织肿块和水肿。在转移性疾病的病例中，如果无法治愈，治疗主要针对疼痛的缓解和骨折固定，改善患者的活动和生活治疗。 很多老年骨折病人行义肢置换或金属内固定。义肢和金属固定周围骨折源于骨压力的传导。（图21）这类骨折治疗复杂，要兼顾以前的金属内固定和新的骨折。需要重点关注的是骨折义肢和骨水泥的位置和稳定性并周围骨质的质量。CT可以用于评估骨折和内固定的关系。义肢周围骨折的危险因素包括：女性、年龄大于70岁和曾经进行过关节成形术。 十、共存疾病 很多老年人有共存疾病，增加了创伤和复杂手术的发病率和死亡率。50%的病人有高血压；30%有心脏疾病；和10%有糖尿病、痴呆、中风、慢性阻塞性肺疾病、心律失常或内分泌功能障碍。创伤后死亡率最高的是肝脏疾病、肾脏损伤或癌症。（图22，23）共存疾病并不知情而在检查时发现。影像学检查中，放射科医师可以明确隐藏的癌症或血管病变。临床医师可诊断一种临床状态（如心律失常）会引起突发事件。（图24）过多用药易致损伤。抗凝药物治疗增加了创伤后出血的风险。（图25，26）激素导致骨质疏松，增加了骨折的风险，使得伤口愈合缓慢。 肾病晚期的病人静脉注射造影剂10分钟后分泌至胸膜和腹膜液体内，这种现象7.5小时达高峰并持续72小时。造影剂可以被其内的液体稀释7-80HU，一般不会与创伤后出血液体混淆，后者的密度大于35HU。 创伤病人的影像学检查常常发现偶发瘤。年龄是偶然发现的独立危险因素，包括危害患者现在或将来健康的重要发现。一项研究发现46%超过40岁的病人至少有一种偶然的发现，而更年轻的病人仅为20%。老年人中偶然发现的数目会更高。在处理老年创伤病人中，考虑偶然发现的疾病是必须的。 十一、预防 对于老年人创伤的预防我们给于了很多的关注。很多损伤源于日常生活中摔伤，因为老年人多体弱多病、协调力下降、视力不佳、步态不稳并因药物应用所致的认知障碍。训练老人预防摔倒并改善家庭环境能明显减少损失的数目。摔伤后最常见的老年人外伤原因是车祸伤。老年人要牢记与机动车、行人相关的危险因素。 结论 老年人群的数目逐年增加。相对年轻人，老年人小的创伤更容易受到严重的损伤，因为老年人更虚弱、有合并疾病并有药物作用。影像学检查在老年人创伤中发挥着重要的作用。CT是这类人群检查的一个重要的方法，在这一人群中，我们很少关注因放射线所致的癌症。肾功能正常的病人可以行增强检查，肾功能异常的老年病人处理原则同年轻人。通过血清肌酐水平和GFR评估肾功能是非常重要的。MR可用于诊断骨质疏松所致隐匿性骨折，评估椎管狭窄所致的脊髓损伤并对过伸损伤进行分级。 |
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