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原告XX诉称，2010年3月14日，受害人XXXX因伤致全身多处痛，17时20分，经120救护车送往XX中心医院救治。经住院检查，事故造成损伤：1、创伤性休克；2、胸部外伤：左第一肋骨骨折，左第三肋骨骨折待排，创伤性湿肺？3、颅脑外伤：脑震荡。蛛网膜下腔出血？4、左下肢胫腓骨骨折；5、全身多处皮肤软组织挫裂伤。当原告得知XXXX受伤，17：45分匆忙赶到医院，看见患者无人照料。最终，原告找到医生，被告知生命体征平稳，只是脚骨折，无大碍。住院期间，被告院方制定了治疗计划。07时45分，患者心跳骤停，心包填塞？肺栓塞？经抢救后。22时25分，患者再次心跳骤停，心包填塞？肺栓塞？最终，抢救无效死亡。经法医鉴定，受害人还有脑水肿，左肩胛骨粉碎性骨折，左1-5后肋骨骨折；纵隔出血，创伤性肺湿；双侧胸腔出血；脑髓蛛网膜下腔出血并脑髓挫伤；各脏器未发现致死性内在病变，多数脏器轻度淤血。由此可见，院方诊治极度不负责，治疗出现重大过错。 被告XX中心医院、市一医院辩称，XXXX因“车祸半小时”于2010年3月14日下午17：20分左右由外院救护车送至我院急诊，当时无家属及朋友陪同。××患者神志清醒，对答切题。诊治期间，原告曾提出转院要求，当班医生向家属××患××情的态势并解释：患者因严重车祸伤入院，尽管此时生命体征尚且稳定，但病情并不稳定，仍有生命危险，需要密切观察，不适宜转院。原告当时表示理解并同意患者入住外科综合病房。××患××情迅速恶化，而最终抢救无效死亡的结果也恰恰证明了被告作出的不宜转院的决定是极其正确的。原告指责被告诊治极度不负责任，治疗出现重大过错没有任何事实依据。患者XX某甲峰的死亡结果与被告的医疗行为无任何因果关系，较大钝性暴力（交通事故损伤）作用致严重复合性损伤才是患者XX某甲峰的真正死因。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求以维护我方的合法权益。 经审理查明，2010年3月14日17：20，XXXX因外伤致全身多处痛半小时，由外院120急送入XX中心医院。查体：神清，生命体征平稳，左颈部组织肿胀压痛，胸部外形正常，呼吸音清，全身多处皮肤挫裂伤。X线检查提示：左侧胫、腓骨近段粉碎性骨折；左1肋骨腋段骨折，未除外左第3肋骨腋段骨折；左上肺模糊，考虑创伤性湿肺。头颅CT少量蛛网膜下腔少量出血。入院诊断：车祸伤：1、创伤性休克；2、胸部外伤：左1肋骨骨折、左第3肋骨骨折待排；创伤性湿肺？3、颅脑外伤：脑震荡，蛛网膜下腔出血？4、下肢胫腓骨骨折；5、全身多处皮肤软组织挫裂伤。当天18：10分以“车祸伤”收治入院。 2010年3月14日19：45，XXXX突然出现心跳骤停，呼吸减弱，PE：昏迷、双侧瞳孔等大约3.5mm、对光反射迟钝；呼吸不规整约10次/分，BP测不到。立即予紧急气管插管、心外按压，呼吸机铺助通气，肾上腺素静脉注射及碳酸氢钠纠正酸中毒。插管后听诊双肺呼吸音对称。抢救后心跳恢复，予以可拉明多巴胺升压治疗，呼吸机辅助通气，心率：110次/分，血压90/60mnhg，但XXXX双侧瞳孔散大，对光反射消失。2010年3月14日22:25，XXXX再次出现心跳骤停，XX中心医院立即予以心肺复苏积极抢救，但抢救无效。死亡诊断为：车祸伤：1、创伤性休克；2、胸部外伤：左1肋骨骨折、左第3肋骨骨折待排；创伤性湿肺？3、颅脑外伤：脑震荡，蛛网膜下腔出血？4、下肢胫腓骨骨折；5、全身多处皮肤软组织挫裂伤。6、肺动脉栓塞？突发血管破裂出血？心脏外伤：心包填塞？
经XXXX家属与XX中心医院共同委托，中山大学法医鉴定中心对XXXX的死亡原因进行鉴定，并于2010年5月10日作出《司法鉴定意见书》，认定XXXX符合较大钝性暴力（如交通事故损伤）作用致严重复合型损伤死亡。
本院依法委托中山大学法医鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，该中心于2015年10月22日作出《穗司某15010010202801号《鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分认为：
根据鉴定材料，被鉴定人XXXX因“外伤致全身多处痛半小时”到被告医院就诊。查体：神清，生命体征平稳，全身多处皮肤挫裂伤。X线检查提示：左侧胫、腓骨近段粉碎性骨折；左1肋骨腋段骨折，未除外左第3肋骨腋段骨折；左上肺模糊，考虑创伤性湿肺。头颅CT少量蛛网膜下腔少量出血。据此，结合病史、临床表现、体格检查及初步辅助检查结果，医方对被鉴定人“①创伤性休克；②胸部外伤：左1肋骨骨折、左第3肋骨骨折待排；创伤性湿肺？③颅脑外伤：脑震荡，蛛网膜下腔出血？④下肢胫腓骨骨折；⑤全身多处皮肤软组织挫裂伤。”的初步临床诊断正确并符合诊疗常规。2.肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60%以上。其病因多由直接暴力或间接暴力引起。前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸、或血气胸；1-3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折。儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。无论是穿透性或是钝性损伤，均容易引起肺的损伤。其中，肺挫伤是最常见的肺损伤，大多为钝性伤所致，以交通伤最为多见。××患者，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。CT扫描在伤后10分钟即可显示改变，2小时更为显著。根据鉴定材料，被鉴定人为22岁青年男性，有胸部钝性暴力（交通事故）所指外伤史，“由外院120急送入院”，X线检查已提示“左1肋骨骨折、左第3肋骨骨折待排、创伤性湿肺”，说明被鉴定人所受暴力强烈、损伤严重，理应进一步完善CT、MRI等检查协诊，但医方在被鉴定人入院后并未对其进行胸部CT或MRI检查。结合尸检报告，被鉴定人实际存在“左肩胛骨粉碎性骨折，左1－5后肋骨折；纵膈出血；创伤性湿肺（肺出血）；双侧胸腔积血；脑髓蛛网膜下腔出血并脑髓挫伤”等多发胸部损伤。故此，医方对被鉴定人伤情的严重程度估计不足，未进一步完善检查以协诊治，提示医方未尽合理诊疗和高度注意义务，存在不足。
3.创伤休克是由于严重创伤、失血所致的心排出量及有效循环血量不足，微循环灌注下降，各重要生命器官因缺血、缺氧及代谢紊乱，而引发的一系列病理生理变化的综合征。休克早期主要表现为烦躁不安、口渴、头晕、畏寒、皮肤苍白、出粘汗、呼吸浅而快等，血压可降至80mmHg（10.66kPa）。血压是判断休克的一个主要指标，休克早期血压仍处于正常范围，但脉搏已明显加快，随之出现收缩压下降，脉压变小，因此当发现上缘收缩压正常，但脉压变小，心率增快时，即应考虑早期休克，有可能迅速恶化，应于积极防治。而脉搏出现细而慢则是心泵功能衰竭的表现为心脏停搏的前奏，应及时急救处理。休克指数（脉搏/收缩压）有助于判断休克的严重程度。正常时为0.5，1.0-1.5以上为休克，2.0以上为重度休克；尿量的变化可直接反映肾脏的血流灌流情况，因此对休克伤员应及时留置导尿管，记录每小时尿量，并测定比重，PH值及有无蛋白及管型等。
创伤性休克的治疗方案及原则：⑴一般紧急治疗，同失血性休克。⑵积极处理原发损伤：对危及生命的创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应立即予以治疗；应用抗生素预防和治疗继发感染；建立体腔引流等。
⑶补充有效血容量：①根据临床症状、体征、中心静脉压、血压等的动态变化与监测结果判断休克情况和调整补液方案；②纠正电解压质和酸碱平衡紊乱。⑷加强辅助性监测手段（神志、血压、脉率、呼吸、中心静脉压、尿量、心功能等）。⑸保护受损的重要脏器，预防多器官功能衰竭。
根据鉴定材料，被鉴定人XX某乙由120救护车送达被告医院后，在门诊就诊达1小时余，其门（急）诊病历并未记录血压、脉搏情况。入院查体“稍烦躁，血压90/60mmHg，脉搏110次/分”，休克指数为1.2，已属创伤性休克状态。医方对被鉴定人创伤性休克的处理处在以下不足：
①未监测中心静脉压，并根据中心静脉压的测量结果以指导补液情况；
②未积极补充血容量以纠正休克状态：被鉴定人于2010年3月14日17:20因车祸致“全身多处外伤”被救护车送到被告医院就诊，诊断为创伤性休克，至同日19:27持续2小时仅门诊输入生理盐水250ml；
③虽予留置导尿，但并未记录每小时尿量，未动态监测尿比重、pH值及有无蛋白及管型等情况。上述诊疗不足提示医方对被鉴定人病情的监测和处理不到位，在一定程度上降低被鉴定人生存预期，未经合理诊疗、高度注意和危险结果的避免义务。
4、胸外心脏按压是通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维持重要脏器的功能。胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和胸系机制。胸外心脏按压的适应症为各种原因所引起的心搏骤停。禁忌证：怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。根据鉴定材料，被鉴定人发生心跳骤停抢救前已被诊断为“胸部外伤：左第1肋骨骨折、左第3肋骨骨折待排”，而根据被鉴定人的尸检报告所见，被鉴定人左1－5后肋均有骨折。
故此，医方对有胸部外伤史且合并肋骨骨折而突发心脏骤停的患者选择胸外按压的抢救方式并不妥当。原告对此质证认为XX中心医院对XXXX病情的监测处理不到位，在X线检查提示存在肺出血可能的情况下实施胸外按压的抢救方式不妥当，故XX中心医院的医疗行为过错参与度应为80％。两被告认为医务人员及时发生休克症状，予密切监测、积极补液处理，未行胸部CT、MRI符合医疗常规，肋骨骨折并非实施胸外心脏按压的绝对禁忌症，医方实施胸外心脏按压积极有效，未造成不必要的损害，XXXX的死亡与XX中心医院的诊疗行为无关。 本院认为，因本案涉及专业的医疗问题，故本院依法委托中山大学法医鉴定中心对本案进行过错鉴定。根据鉴定意见，XX中心医院对XXXX的诊疗过程中存在对伤情的严重程度估计不足、检查和处理下措施不到位、抢救措施选择欠妥当等医疗不足，未能充分尽到合理诊疗、高度注意以及危险结果的避免等义务。但导致XXXX死亡的主要原因是其自身原发性损伤的严重性（较大钝性暴力作用所致严重复合型损伤）、疾病的凶险性（被鉴定人病情发展迅速，自入院至死亡仅为数小时）等因素所致。XX中心医院的医疗不足行为与XXXX死亡后果之间存在一定的因果关系，属次要因素。两被告对上述鉴定意见持有异议，但仅凭其提交的证据并不足以推翻上述鉴定意见，故本院采信上述鉴定意见，对两被告的主张不予采纳。原告主张被告应承担80%的责任同样缺乏证据支持，本院亦不予采纳。
综上，根据鉴定意见，XX中心医院应对XXXX因医疗过错所受之损失向两原告承担30%责任。
判决如下：
一、被告广州市XX中心医院在本判决发生法律效力之日起3日内向原告XX支付XX死亡的丧葬费及死亡赔偿金共计83192.1元；
二、被告广州市XX中心医院在本判决发生法律效力之日起3日内向原告XX支付精神损害抚慰金30000元。 |
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