全科┃发现肺部结节后，该如何处理？

  编者按  

随着现代人们生活水平的提高，大众对健康的维护意识越来越高了，各单位等对职工的福利也越来越好了，重要的体现就是健康体检。因此，胸部CT就成了常规的检查项目，结果越来越多的人被发现有“肺部结节或小结节”。

的确，胸部CT较既往普通胸片更能发现肺部异常病变，包括小结节。据初步估计，每千人体检者中就有数十人通过胸部CT查出肺部结节，这些患者有的“急切来诊”，有的“按兵不动”。笔者在工作和生活中经常遇到体检发现肺部结节的例子，他们对于结节的诊治存在不少误区，今天就肺部结节和大家谈一谈。

什么是肺部结节？

首先，让大家认识什么是肺部结节。本文主要谈单一的肺结节，即医学上所谓的孤立性肺结节。孤立性肺结节指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤30 mm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现。直径＞30 mm，我们常称之为肿块(恶性的概率就非常高了)。从CT上看，肺部结节分为实性结节、非实性结节(如磨玻璃结节、混合结节)。一般来讲，结节越小恶性的可能性越低，据报道＞20 mm的肺部结节约40%是恶性的，＜8 mm的肺部小结节约90%以上是良性的。

临床常见认识误区

正是由于大家或多或少地知道肺部结节有良性或恶性可能，导致大家在结节的认识上存在误区，现结合笔者门诊工作中遇到的例子，谈谈大家有哪些认识不足。

误区一：认为肺结节就是肺癌

因健康体检或者其他原因发现肺部结节来就诊的患者中，有这种错误认识的患者居多数，就诊时愁眉不展，茶饭不思。其实，大可不必这样着急和悲伤，正如前面的数据显示，绝大部分结节是良性的。退一步来讲，即使体检发现的结节是恶性的，一般也是早期的，可以手术切除而达到治愈。

误区二：若无其事，掉以轻心

由于肺部结节很小，一般不会引起咳嗽、咯血、胸痛等肺部症状，部分患者也从不吸烟，因此很多人认为，“没事，我没啥不舒服，而且我不吸烟，不会有坏毛病的。”这部分患者和前面的正好相反，是另一个极端。早期肺癌一般不会有症状，这也是目前为什么确诊肺癌的患者中＞80%是晚期的重要原因。吸烟的确是肺癌的重要原因，但现在越来越多的证据表明环境污染等与肺癌相关。总之，虽然大部分结节是良性的，但并非全部。

误区三：过度诊断和治疗

一般来讲，笔者门诊遇到的肺部结节患者大部分是建议他们随访的，只有一小部分建议做进一步检查或手术。究竟是随访还是进一步诊治，我们要充分评估结节的良恶性后才能下决定。

关于随访，可能会让患者3个月、6个月、9个月或者1年来复查，但有些患者心里还是有疑问的，“那么长时间才让我来复查，万一长大了、癌变了咋办？”结果一两个月就来复查，一年就做好几次胸部CT。

在这里，笔者特别提醒大家，医生给的随访周期是有医学原理的(根据结节特点、自身情况、肿瘤生长相关理论等等)，而不是随意说的，而且胸部影像学检查做多了“多吃射线”也是不好的。

此外，还有部分患者急切地想得到治疗，要求医生“吊盐水”、“消炎”，甚至有少数患者要求直接开刀，“信息较为灵通”的患者直接要求做胸腔镜手术。虽然这种心情可以理解，但笔者还是建议一定要冷静，到专科医生处就诊，听从合适的建议，不要急、不要慌。

误区四：随访后结节变大了就是肺癌

这种情况在门诊也经常遇到。无论是良性还是恶性结节都有可能随着时间的推移而生长变大或发生形态改变。

那么结节变大了，究竟如何区分是良性还是恶性呢？这是非常专业的问题。

首先，我们会判断在多长时间内长大、长大的百分比是多少，这在医学上是有严格定义的。一般来讲，短期快速长大或者长期(如一两年)才稍有长大的，肺癌的概率都是很低的(这里我们不谈特例)。

其次，我们还要进一步评估结节的特点(形态、密度、实性成分的多少、结节周边情况、胸膜情况等等)。接着，我们可能要进一步采取诊断措施，如CT后处理技术、PET-CT、穿刺等。

所以，即使随访期发现“结节变大了”也不要慌张，应尽早就诊再做评估。总之一句话，结节变大不等于癌变。

什么样的结节须受到重视?

①结节较大，比如在1～2 cm及以上，特别是形态不规则、边上有毛刺等情况；

②结节在肺的上叶；

③有长期吸烟或被动吸烟(二手烟)史；

④既往有肿瘤病史或直系家属有肺癌病史；

⑤既往或目前有肺病，如肺结核、慢性支气管炎等；

⑥年龄＞40岁。

作者：复旦大学附属华山医院呼吸科　张有志