上颌尖牙埋伏阻生正畸治疗的研究进展

　　上颌尖牙埋伏阻生在正畸临床中很常见，是造成错畸形的常见原因。它的发生，进一步加重了错畸形的发展，常常导致牙列不齐、牙齿严重拥挤、咬合关系紊乱等，对口腔的功能和健康造成影响。田玉楼对1颗尖牙埋伏及2颗尖牙埋伏阻生患者各30例进行头颅定位侧位片的定点、测量、分析，得出2颗尖牙埋伏对矢状骨面型影响更大，Ⅲ类骨面型趋势更明显。说明，若上颌尖牙发生埋伏阻生则可能对面部的美观造成影响。另外，上颌尖牙埋伏阻生发生的病因复杂，埋伏阻生的类型各异，临床表现也不尽相同，这就给正畸治疗带来了一定的困难。因此，本文就对上颌埋伏阻生尖牙的病因、患病率、埋伏阻生的类型以及正畸治疗方法作一综述。

　　一、埋伏阻生牙的概念

　　目前对埋伏阻生牙的定义较具体的描述是:由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙称为阻生牙。牙齿因为骨、牙或纤维组织的阻挡不能萌出到正常位置，埋伏于黏膜下或骨内称为埋伏牙。轻微阻生时牙齿可能萌出迟缓或错位萌出，严重时牙齿可埋伏于黏膜或骨内，即埋伏阻生牙。

　　二、上颌尖牙埋伏阻生的病因

　　目前上颌尖牙埋伏阻生的病因尚不明确，一般可分为全身因素和局部因素。全身因素主要与内分泌缺陷、纤维性疾病、放射性损伤及遗传有关；局部因素常为萌出间隙不足、乳牙滞留以及乳牙慢性病变。另外，上颌前部多生牙、牙瘤、恒牙胚受伤、牙胚位置异常、牙根粘连、牙根发育畸形、颌骨囊肿、牙龈纤维性增生肥大，也可影响恒牙正常萌出。Jacoby认为，发生唇侧埋伏的病因为上颌牙弓拥挤，而发生腭侧埋伏阻生的原因可能与牙胚有腭向形成的可能性有关。Baccetti认为有两种学说即引导学说和遗传学说或许可以解释这种现象。引导学说认为，上颌尖牙牙胚在颌骨内位置较高，萌出时间较晚，需经历较长的路径才能萌出到牙弓中。

　　一些局部因素如侧切牙先天缺失、多生牙、牙瘤、牙异位以及其他机械性决定因素均能阻碍尖牙的萌出路径，增加阻生的可能性。至于遗传学说，有学者发现上颌埋伏阻生尖牙常与其他方面的牙齿畸形包括牙齿数目、大小、形态结构异常等有遗传关联，这表明牙胚发育过程中存在发育干扰。Yan等对170例上颌尖牙埋伏阻生的患者研究得出，根据牙诱导原理，颊侧埋伏的上颌尖牙主要与前部（牙和颌骨)损伤和中切牙埋伏阻生有关；而腭侧埋伏阻生的尖牙主要与过小或者先天缺失侧切牙有关。

　　三、患病率及埋伏阻生类型

　　目前对埋伏阻生牙的流行病学调查，在正常人群中进行难度比较大，国内多采用调查到正畸科就诊患者的方法。邓晓丽对6876例正畸患者进行调查，埋伏牙的患病率为8.56%，以上颌好发，上颌尖牙的患病率最高。Cooke等研究认为，上颌尖牙阻生的发病率为1%～2.5%，其中75%为腭侧阻生，25%为唇侧阻生。上颌腭侧尖牙阻生可单侧发生，也可双侧发生，女性较男性发病率高，常有家族史，有报道其患病率为1%～4%。Grover等和Dachi等调查正畸门诊患者中的发病率为2%，但他们认为在自然人群中处于1%左右。在易患侧的观点上研究者们有所不同，Ferguson等发现左侧的发病率高，Grande等的研究显示右侧发病率高，而Stahl等的研究发现两侧发病率较平均。国外学者基本认同腭侧阻生率高于唇侧，但是关于唇腭侧比例的文献报道从1∶2到1∶9，差异很大。2004年，Sacerdoti等对5000例正畸门诊患者进行分析，得出上颌尖牙腭侧埋伏阻生的患病率为2.4%。有学者应用CT扫描210颗上颌阻生尖牙，结果显示，唇侧阻生45.2%，腭侧阻生40.5%。

　　四、诊断及定位

　　通过临床检查可以初步提示上颌尖牙是否发生阻生，例如，尖牙的萌出推迟或者乳尖牙滞留，上颌侧切牙的迟萌、远中倾斜、移位、活动度増加等。超过正常萌出时间还未萌出的牙齿，如尖牙在14～15岁还未萌出应考虑阻生的可能；邻牙的异位，如侧切牙的倾斜、旋转、伸长或同名牙位置差异较明显。传统的埋伏牙定位X线检查方法有曲面断层片、上颌或下颌的横断片，根尖片法以及常规二维、三维CT。20世纪90年代，CBCT技术被引入到口腔医学中。

　　CBCT可以实现对埋伏牙的精确定位，并且能够准确直观地显示出埋伏牙与邻近组织的关系，是目前埋伏阻生牙最主要的定位方法。董辉等研究发现，螺旋CT影像对正确选择埋伏牙拔除的手术入路具有良好的指导作用。CT三维重建图像能清楚地显示埋伏牙的牙体形态、唇腭向位置以及和邻牙的关系，正确指导手术开窗牵引的入路和牵引装置的固定的位置。

　　五、上颌尖牙埋伏阻生的正畸治疗

　　关于上颌埋伏阻生尖牙的治疗有许多研究报道，如外科手术暴露 正畸牵引、扩展间隙导萌、手术拔除、自体牙移植等。其中，外科手术暴露 正畸牵引治疗具有保留自体健康牙、疗效确切的优点，是最常用的治疗方法，在各种治疗方法中占主导地位。但正畸牵引治疗常出现的并发症有不同程度的牙齿临床冠过长、颈部牙龈外形欠美观和牙槽嵴高度降低等，以往研究认为其与埋伏牙手术暴露的方法和正畸牵引导萌的方向及力量密切相关。

　　外科手术暴露埋伏牙是牵引治疗的重要环节，常见的手术方法主要有环切导萌术和翻瓣导萌术。环切导萌术是直接切除覆盖埋伏牙冠的部分牙龈或黏膜，粘结矫治附件，进行开放牵引，具有手术创伤小、简单直接、无需正畸医生参与、牵引附件脱落后仍可再次粘结等优点，但是远期观察牵引治疗后常出现牙周组织附着不足。翻瓣导萌术是尽可能在靠近牙槽嵴顶处作切口，向上翻开黏骨膜瓣，去骨并暴露埋伏牙部分牙冠，清除埋伏牙萌出道阻力，粘结矫治附件后缝合，进行闭合式牵引。

　　翻瓣导萌术适应症广，尤其适用于位置较深、有骨阻力、埋伏形式较复杂的埋伏阻生牙，且牙齿导萌迅速，排齐后牙周附着情况良好，受到国内外学者的推崇。手术过程中尽量减少创伤，牙冠暴露面积能够粘接矫治装置即可，尤其不能伤及釉牙骨质界，以免牙龈退缩。埋伏阻生尖牙牙正畸牵引治疗通常可分为开展间隙、外科手术、粘结矫治附件和牵引加力、正畸排齐4个步骤。开展间隙通常使用固定矫治器，排齐邻牙，使用螺旋推簧为埋伏阻生牙准备足够间隙，使用足够尺寸的主弓丝稳定牙弓，必要时应用腭弓或口外弓等来加强支抗。牵引附件有舌侧扣、牵引钩或托槽等，强调一定要粘结牢固，防止牵引时松脱，推荐使用闭合牵引助萌术。

　　外科手术暴露埋伏牙后，应尽早开始牵引，最迟不超过2～3周。牵引力源可以使用弹力线、弹力链圈、拉簧、NiTi辅弓、垂直曲等。无论使用何种装置，强调使用弱而持久的力（一般小于100g)，牵引的速度不宜过快。牵引力的方向应向备好的间隙处，同时埋伏牙预期萌出路径应避开邻牙牙根，避免造成邻牙的根吸收。尽量使埋伏牙通过牙槽嵴顶萌出，否则易造成附着龈丧失、牙龈退缩、临床冠外形不良。埋伏牙被牵引出龈，暴露足够牙冠后，需将牙冠上的附件拆除，更换为标准托槽，使用常规正畸排齐方法对其三维位置进行精细调整。

　　综上所述，上颌尖牙埋伏阻生是正畸临床中比较复杂的一类错畸形，治疗难度大，矫治的周期长，矫治后容易复发以及牙龈形态的考虑和牙周情况的维护都是正畸医师需要考虑的问题。因此，这就要求在正畸治疗前对上颌尖牙埋伏阻生的情况有十分清楚的了解，才能获得一个最佳的治疗效果。