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随机对照试验(RCTs)是评估治疗某一特定疾病疗效的最严格的方法，最大限度地降低了确定的效果是由混杂因素引起的可能性，并限制了治疗组间的系统差异。RCTs和他们的荟萃分析代表了最高质量的医疗证据，并成为卫生保健组织制定指南的基础。然而，RCTs受限于它们对更大的、通常更有代表性的患者、医疗保健提供者和设置的人群的限制，而这些人群的疾病、药物和治疗依从性可能明显不同。此外，系统地收集有关增加病人的数据可能有助于在特定治疗或患者群体中发现额外的风险。 来源于典型临床研究阶段之外的证据通常被称为真实世界或四期研究证据，如电子健康记录、索赔和账单数据，以及疾病登记处补充来自RCTs的证据。当RCTs和现实世界的证据指向相同的结论时，它们提供了有力的论据来支持它的有效性和可靠性。尽管如此，在没有适当匹配统计技术（如倾向匹配）的情况下，汇集大量不同的数据，可能会导致有缺陷的推论。 数十年来，维生素k拮抗剂（VKAs）是预防心房纤颤(AF)栓塞并发症的唯一有效抗凝剂。在过去的10年里，4种新的非维生素k口服抗凝剂（NOACs，有时被称为直接口服抗凝剂）已经被测试和批准用于AF：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班。这些药物的RCTs显示它们至少和VKAs一样有效，且在数个方面更安全。 最近，有篇文献报告了关于NOACs在现实世界中的安全性和有效性的信息。然而，这些报告在数据来源和分析方法上有很大差异。 基于此，有研究者进行了一项荟萃分析，目的是对大规模的、高质量的四期研究进行分析，从而对NOACs与VKAs的有效性和安全性进行系统的评估。 研究者搜索了PubMed和Web of Science中截止于2017年1月7日的数据，采取全国或健康保险数据库的观察性数据，将其进行对比和调整，将非维生素k口服抗凝剂与维生素k拮抗剂用于心房纤颤患者进行对比。评估结果包括缺血性脑卒中、缺血性卒中或全身性栓塞、卒中或全身性栓塞、心肌梗死、颅内出血、大出血、消化道出血和死亡。 在28项涉及达比加群、利伐沙班和阿哌沙班通维生素K拮抗剂比较的研究中，所有三种非维生素K口服抗凝药物均与颅内出血的大幅降低相关（阿哌沙班的风险比[HR], 0.45; 95% 置信区间[CI], 0.31–0.63; 达比加群的HR, 0.42; 95% CI, 0.37–0.49; 利伐沙班的HR, 0.64; 95% CI, 0.47–0.86)；三种NOAC与VKA的缺血性卒中及缺血性卒中或系统性栓塞的风险相似（阿哌沙班的HR，1.05; 95% CI, 0.75–1.19和HR, 1.08; 95% CI, 0.95–1.22 / 达比加群的HR, 0.96; 95% CI, 0.80–1.16和HR, 1.17; 95% CI, 0.92–1.50 / 利伐沙班的HR, 0.89; 95% CI, 0.76–1.04 和HR, 0.73; 95% CI, 0.52–1.04）；阿哌沙班和达比加群的死亡率更低（HR, 0.65; 95% CI, 0.56–0.75 and HR, 0.63; 95% CI, 0.53–0.75)；阿哌沙班的胃肠道 (HR, 0.63; 95% CI, 0.42–0.95) 和严重出血较少（HR, 0.55; 95% CI, 0.48–0.63)；达比加群和利伐沙班的胃肠道出血更多（HR, 1.20; 95% CI, 1.06–1.36 及HR, 1.24; 95% CI, 1.08–1.41）；达比加群和利伐沙班心肌梗死的发生率相似（HR, 0.96; 95% CI, 0.77–1.21 和 HR, 1.02; 95% CI, 0.54–1.89）。  图1.达比加群和VKA相比对有效性结局的作用： 缺血性卒中或系统栓塞；任何卒中或系统性栓塞；及心梗。  图2.利伐沙班和VKA相比对有效性结局的作用： 缺血性卒中或系统栓塞；任何卒中或系统性栓塞；及心梗。 综上所述，这一荟萃分析证实了在现实环境中达比加群、利伐沙班和阿哌沙班在随机对照试验的主要结果，从而进一步肯定了它们的有效性。 原文信息： Ntaios G, Papavasileiou V, et al. Real-World Setting Comparison of Nonvitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Vitamin-K Antagonists for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017;48:2494-2503. DOI: 10.1161/STROKEAH |
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