伤寒杂病论义疏卷十五上（辨不可下病脉证并治）

伤寒杂病论义疏卷十五上

辨不可下病脉证并治

 

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，

涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微则

不可下，下之则心下痞硬。

 

脉法在巅之释，已详《不可汗篇》，本条辞旨皆同，但申误下之变。中风自汗证为

荣气之弱，下之则气陷液结，心下痞硬，邪随脉陷故也。正虚邪结，宜桂枝人参汤法治

之。若下后仍躁烦不解，当用泻心法进退。病随体变，固未可预拟[juzhuo校注：原作似，

字误]也。

 

动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。

 

动气为血痹，气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血，误下则令液竭气浮。以下之则

津液内亡，故曰内竭。动气在右，为肺所主气，下后咽燥鼻干者，肺津内竭，不能上濡

空窍故也。头眩者，气浮于脑。心悸者，气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法，

当仿复脉汤例治之。

 

动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，

卧则欲踡。

 

动气之证，发汗则气从外越，下之则气从内陷。动气在左，其治属肝。发汗必头眩

筋惕者，肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者，肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾，则胃逆而

食不下，真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏，经气无外泄之路，虽通传导之府，

无关风木之邪，但令气加奔逸，冲动益甚，故下后而动气更剧。虽有身热，卧则欲踡者，

以相火因下而内陷，必成阴外阳内之变，即身有浮热，亦为客阳，必肾气下寒，而身欲

踡卧，由此知少厥之阳，乙癸同源，陷则俱陷。脉象当沉弦而微，时一紧数。救逆之法，

宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属，进退治之。

 

动气在上，不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自

灌。

 

动气在上，心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者，言以手握其人掌中

热，而病者但觉虚烦，不为热苦，无如火如烙之甚，经曰：心所生病者，掌中热是也。

缘下后腠理之气循小络内陷入脉，气迸于血，则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心火内

郁，旋又外泄，故浮冷之后，继以热汗，热汗自泄。欲得水自灌者，形容烦热不可忍耐，

欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进，而又外泄，证成表热里寒，脉当外滑而内紧（初以气热

陷血转而营热外泄气分，则反令气热而荣寒）。救逆之法，宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决，

亦有此象，但脉当数动微弱，乍涩乍滑，时一结促，必心内忪悸，左乳下宗气动衣，加

气喘则心迫肺，更为难治，转息高则短期至矣。

 

动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则清谷，心下痞也。

 

动气在下，肾所治也，发汗引肾气上浮，下之令心阳内陷。下后腹胀满者，心阳陷

而脾不上输，故中府气阻而为满胀（心火下交，则脾阳上运。下交为心力有余，内陷为心气受损，

三阴之开阖，必少阴枢转而后太阴能开。此定例也）。卒起头眩者，心气陷则客气上浮于脑。食

则下清谷者，肾阳下衰，而脾不纳精。心下为痞者，心阳内陷，而胃不化气（凡痞满皆由

脉络之气阻滞）。总之皆下伤肾气之变，因心肾不交，遂至中府失升降之用，脉象当沉涩

而时动数。救逆之法，宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之

（若腹胀满而自觉气散漫者，宜去厚朴，易沉香为佳）。

 

咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，

下利日数十行。

 

咽中闭塞者，肺津枯而气阻，发汗则血随气散，故吐血气微，手足厥冷。下之则气

随血陷，故上轻下重（上轻下重，即身半以上，虚浮无依之象），水浆不下。水浆不下者，下

后令闭塞之邪，陷而不能下通，真气陷而客气愈逆，津液结则咽路内梗，故令水浆不能

下咽。凡饮水而呛，纳食如梗者，皆为血郁气浮，浊气填塞在上之候（昔贤有以饮水呛食为

瘀血之诊，即此义也）。卧则欲踡者，气陷郁于血，则荣气不能外温筋脉，故筋寒而卧欲踡

曲。身急痛者，内风动筋，筋急乍转，走注掣疼，痛无定所者是也。气陷则水津下注，

故下利日数十行。脉当沉短而涩，时一弦，尺中濡滑。救逆之治，宜上滋肺津，下温肾

气，益气以助散津之用，法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。

水浆得下，下利止，更参养营和肝之品，恐滋血早则转增利也。

 

诸外实者，不可下，下之则发微热，亡脉，厥者，当脐握热。

 

此示表证误下，病随体变之例。外实即表实。营卫两郁，拒邪于太阳皮毛之分者，

谓之表证。诸者，赅风寒六气之感。外实者，脉当浮紧浮数，法不可下，误下则病随体

变。本条义分三解，一为阳强之体，误下之后，则发微热。发微热者，病由壮热变为微

 

热，表邪虽因下而陷，因胃气强尚未尽陷，故仍外发微热，见于肌肤之表，法当仍从外

解，参以相体之剂；次为阴竭之体，误下亡津，阴精愈竭，脉指血脉而言，亡脉即亡血

也（《脉经》：如阳气遂微，诸府无所依，阴脉凝聚，结在心下，而不肯移云云，脉字之义，亦指血脉。

盖古文一字，每含多义，当随文别释）。亡血之变，或虚烦寒热，或失眠寝汗，阴竭邪陷，再

加治逆，即成内损。阳强者脉滑大，阴竭者脉当涩细（阳强而阴后竭者，脉至而代。至言至脉，

代言歇止。阴强而阳又亡者，脉当焱大直硬，皆主奇月而死，义出《脉经》）；次更述阳虚之体，

误下则阳亡阴胜，四肢厥逆，此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者，统论误下，令阳

气下陷于丹田之部，是为气海，阳气退下，则当脐以手握之见热，此为动气不升，络郁

血涩，非下焦有热之证。阴竭阳虚，皆有此变，当平脉辨证治之。论文古奥，辞旨曲折，

学者非深思讽诵，不能解也。

 

诸虚者，不可下，下[juzhuo校注：原作则，字误]之则大渴，求水者易愈，

恶水者剧。

 

诸虚，赅阳强阴竭而言。盖多阳者热，而邪不在胃，则当清而不宜下。若阴竭化热

者，此为津枯，尤不可一下，下之则重虚，津液内竭，故令大渴。求水者，胃阳未竭，

犹为易治；若大渴而复恶水，则胃阳已竭，相火孤悬，证为剧甚。至夫阳衰之秉，即庸

工亦不至误下，且太阴藏寒，当自利不渴也。

 

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微

为阴寒，上实下虚，总欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。微弦（通行本误作则）

为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则

出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，

身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中（亦云消中）,口虽欲

言，舌不得前。本条前节，见《不可汗篇》，大旨已疏释矣。今更重为繁演，以贯下文，盖得寸弦、

关弱、尺微、濡溢在巅之脉，见阳运阴寒，意欲得温之证（阳运者，头目眩运，阴寒者，身半

以下畏寒就温），此为上实下虚之候。上言咳者则剧，此言微弦为咳，明本证转咳，为肝

邪乘肺，证则加剧，其证当数吐涎沫，咽中干，小便不利，心中饥烦，其形如疟。肝阳

之所以上乘者，以肾气下微，而后肝邪浮越，下微即上弦之因。微弦为虚者，言寸弦尺

微，皆为内虚。尺微为肾阳不足于下，阴寒在下，则阳气抑而不升。人身之阳，以肾间

动气为本，阳从下上，为阴寒所抑，其力不足于下，故不能上达。阳不上达而寒，令血

凝于上，血凝其气于上，故寸脉独弦。弦为在肝，今弦见寸，而证为咳嗽，故决为肝邪

移肺（若见心经之证，即为肝邪移心）。寸虽弦而下不及关，关上反弱，故知肝气亦非有余，

而弦与微二者，皆为虚象。浊气上逆而发咳，咳则吐涎，皆阴寒之所致。若下之则气逆

而强下，反令咳止（咳因下止，亦由体变，非下可令咳止也）。咳止而肝邪下移，必乘谷气之

养，肝郁乘虚干胃，加血痹化热，咽路内灼，当胸中痛如虫啮，气伤血阻，浊升清陷，

粥入则反吐而出，令胃不能引食。利下不止，则水谷不分，故令小便不利。肝部于胁，

 

气郁筋挛，故两胁拘急。两胁拘急，则肺叶束迫，故喘息为难。因两胁拘急，喘息气动，

自然令项背相引，而隐隐内痛。筋脉痹则神气不能游行，久之必渐次臂为不仁，此时营

郁内陷，卫虚外泄，身虽极寒，而反汗出，三焦不温分肉，其身肤冷若冰。目者五藏六

府精气之所上注，营卫魂魄之所常营，神气之所生，而肝藏之上阅也。眼睛不慧，即视

物不明，兼睛转不和，微似直视之象，精气之两脱也（气脱则目视不明，精脱则目系不转），

盖由心气陷而精阳之气，不能上注于脑。心气陷则神乱，神乱故语言不休，此神虚呓语

之证。至此表里阴阳两虚，当胃不纳食，粥饮不下者为常，若反而谷气多入，暴能引食，

是胃之浮阳尚在，脾之真阴已绝，相火灼胃，浮寄孤悬，中气已尽，名曰除中之证，法

在必死。因入谷令口似能言，庸工反以为病有起色，不知口虽欲言，舌不得前。舌不得

前者，即舌蹇不灵，虽能言而语不清晰，此舌本麻木，亦曰木舌，太阴脾绝之候，除中

之外见也。本条由阴寒误下，令病渐转危。救逆之治，当于初误下时，急进温补，平脉

定治，法难胶柱，转除中则治之已晚。《内经》有谷入气多之辞，与谷气多入，义各不

同，而皆为不治之证。除中者，胃虽消谷，而脾不纳精，故云谷气多入，谓病至此当不

能食，今反能食，故名除中也。至谷入气多之证，为气反胜形。气反胜形者，肌肤消减，

其形已脱，谷入则中气外泄皮肤，迫肺气上逆，令食后喘息不休，亦真气之将绝也。同

一死候，证各不同，脉亦有别。除中脉当濡弱，久按之如雀啄屋漏，死期以月节克之；

气胜形，脉当浮散，按之如羽毛，其死亦在数日之间，真藏见则短期至矣。

 

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数

为无血，浮为虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，振而寒栗。微弱在关，

胸下为急，喘汗而不得呼吸。数为痛（本句通行本误接自汗出而恶寒句下），呼吸之中，

痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心

下为痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便则尿血也。

 

此示阴虚阳浮，宗气上泄之变。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反

在下者，言其人脉见寸浮、关弱、尺数，而濡溢上鱼。寸口三部，同一手太阴动脉，本

应察息计至，无分部疏数之异，但临诊细审动势，寸关尺应指之变，实各有疾徐躁静之

不同，故有尺部独数之诊，所谓微妙在脉者此也。关为中州升降之枢，弱反在关，当为

中气之陷，气陷则上升力弱，寸部不当见浮，今不但寸浮，且濡溢在巅，故知为宗气之

泄。阳气以秘藏为固，外泄为虚，故曰浮为阳虚，关即弱矣。而尺为寸关之根，尺既数

而关上反弱，故知数为无血，血亡则阴虚化热，尺者血之注也，阴弱不能养阳，即血虚

不能涵气，故令阳越气泄，巅濡寸浮，合诊寸口三部，皆违效象之常，故悉谓之反。浮

为虚者，气虚而外泄于表。数为热者，血虚则化热于里。气泄斯表不固，故证见自汗出

而恶寒，寒甚则体振而战栗也。微弱在关，中虚气滞，令胆中之大气，失其运转，故胸

下为急，喘汗而不得呼吸。急者气结不通，虽喘息汗出，仍呼吸不得舒畅，此息短苦烦

之象，肺胃之气两俱陷也。数为痛，呼吸之中，痛在于胁者，言数则化热，化热则血痹，

血痹则气不通（血寒则凝，血热则结），气不通则呼吸引痛。痛在于胁者，肝郁血痹而络阻，

亦肝邪之乘肺也。振寒相搏者，振寒即而[juzhuo校注：而字似多余

]寒栗，相搏谓与热

相搏，即气寒血热，真邪相争之义。因寒热相争，故形如疟。形如疟状者，谓不因外邪

 

而自发寒热，且病有休止。证为亡阴，而反下之（大抵古法治疟，多用下剂，今此方俗传秘方，

尚有以黑丑、白丑作汤治疟者），令阳邪愈陷，与阴相搏，阴精转竭，心气内馁，脉度加急，

转数转虚。阴竭则发热不休，神乱而狂走见鬼。凡狂谵之变，实证必骂詈不止，虚狂则

证虽躁扰，必有神志乍清之候，待神识稍清之际，始知心下为病。若狂走无乍安时，则

虽病亦不能自知矣。此为误下伤阴，心气抑而肝阳同陷，转而血结，少腹甚硬。小便尿

血者，此热结膀胱，邪移血分，郁而前通之。本证狂走见鬼时，最为病机生死之关。若

阴精已竭，必神乱狂躁而死。得尿血则神识转清，邪由下泄，阳气前通，犹有救逆之望。

然真气已损，亦不易治，法当平脉消息，凡肝郁而心阳浮越之证，法皆禁下。所谓下之

者，亦不必指承气峻攻，大抵镇坠下气之剂，悉为禁例。强抑必致如狂之变。一逆而夺

人长命，学者慎诸（余尝[juzhuo校注：原作常]治唐氏子睡中呓语，头痛面赤，手足时一惊掣，寒

热喘汗，脉象数动微弱。余为相体制方，用当归、阿胶、白芍、半夏、茯苓、枣仁、丹皮、人参之属，

病家以圆急效，延他医进镇肝下气之剂，重用代赭，服后发狂躁扰而死，纪此可资参证之助）。

 

脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒，荣强

胃中冷，微呕心内烦，医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚，

表里俱虚竭，卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏不得眠，不知胃气冷，紧寒在

关元，技巧无所施，汲水灌其身，客热应时罢，栗栗而振寒，重被而覆之，

汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难，寒气因水发，清谷不容间，呕变反

肠出，巅倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还。

 

此示血虚中风，证象伤寒之候。脉举濡而按紧，濡象在外，知为卫气之微，紧象在

里，知为荣中之寒。卫气衰微，则皮腠不固，而风邪易中。卫气在阳，故曰“阳微卫中

风”。中风法当自汗，今荣血内寒，脉气不能外开以布津化汗，故虽中风而玄府仍闭。

发热无汗，证象伤寒，中风证当恶风，今乃发热恶寒者，亦荣中寒之所致也（恶风、恶寒

但有轻重之辨，恶风未有不恶寒者，恶寒更未有不恶风者。不过恶风之候，见风始感洒淅，不及恶寒之

甚，非恶风者不恶寒也）。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵于营血，故血寒则心火内衰，

胃气自冷。荣紧者，谓紧象在里，此以荣卫分内外之诊。胃冷故气逆微呕，荣紧故心气

内烦，以荣血外寒，令心阳内郁，非化热之苦烦也。法当用桂枝人参汤（即理中加桂枝）

温中和外。医乃以恶寒发热，误作表实之诊，荣紧内烦，误拟大热之候，竟用大青龙法，

解肌发汗，兼清里热。本属阴阳两虚之证，故发汗则阳亡于表，液竭于里，心阴竭而内

烦，肾阳动而外躁，胃冷更加凉泻，故中府气结，而心下为痞，按之坚筑。心下苦痞坚

者，言其人为痞坚所苦也，至此则表里俱虚，阴阳并竭，故曰：“表里俱虚竭，卒起而

头弦”者，气虚于上。卒起身动而气浮无依，此上虚之眩，非风眩之证。因发汗清热，

表里兼行，使虚邪半留于表，半陷于里，外则客热不去，留于皮肤，内则心为虚烦，失

眠怅怏。医不解客热为气浮于表，内烦为血陷于里。胃不和则卧不安，其表里之不能自

和，由中焦胃气之冷，使紧寒下抑，在于关元之间（穴在脐下三寸，冲肾所治），令肾阳不

能升达，误治转坏，成气血两伤，胃逆阳越之变。法当用四逆汤加当归、茯苓、肉桂、

龙骨之属，扶危救逆。医乃不知心下痞坚，由胃冷而气结；烦躁头眩，由阴陷而阳亡；

客热由于气浮，不眠由于血弱，阴阳不能相维，故令心为怅怏，见溶溶不自收持之象。

上虽烦热，下实虚寒。关元为气海命门所在，紧寒在关元者，谓治逆之后，而濡紧之脉

如故。荣紧本非在表，发汗转使阳微，故虽汗而紧脉不去。紧为里寒在肾，故曰紧寒在

关元也。庸工至此，诛罚已知过当，技巧无所再施，因思水灌退热之法，外治不伤中府

之气（水灌古有冷热二法，热水灌身，可以发汗，冷水灌身。可以除热），乃汲冷水灌洗其身，表

热为水冷所却，逼而内陷，令皮肤客热，应时即罢，乃卫阳亦因此愈虚，转栗栗振寒之

状。医见热退寒生，苍皇失措，更以重被覆之，冀得温暖，卫阳为水冷逼陷，究不同误

下之变，得衣被之温，旋复外还于表，皮肤受冷水之寒侵，心阳以反激而外迸（人体受风

吹，或入冷水，则皮肤发热，即此理也），卫本微而不固，故重被温之，遂至汗出，汗出则卫

气愈虚，阳浮转甚，先之卒起而头眩者，今转甚而昏冒在巅；初为栗栗而振寒者，今加

剧而动惕振战。阳逆上逆，则气不下行，膀胱无阳以化，而气不输送，令小便为微难之

状。气寒相搏，郁而化水，胃阳不能消水，脾络亦难纳精，两道不分，运化中失，因成

下利清谷之变，故曰“寒气因水发，清谷不容间”。不容间者，即利下无间歇时，所谓

利遂不止者是也。胃寒则气逆为呕，脾寒则气陷为利。呕变反肠出者，谓上呕而下见脱

肛，因致巅倒不得暂安，手足微见厥逆，身外肤冷而心内虚烦，至此则阳亡气脱。阴精

未竭者，犹可急温；阴阳两竭，则药力已无所施，故曰“迟欲从后救，安可复追还”。

谓迟则阴竭阳散，虽欲救之，固已晚矣。

 

脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便

当赤而难，胞中当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津

液四射，荣竭血尽干，烦而不眠，血薄肉消，而成暴液（一云黑液）。医复以毒

药攻其胃，此为重虚。客阳去有期，必下如汗泥而死（按本条今见平脉法）。

 

凡平脉当随证断，以本无外证，则脉见浮而按大，自为气实血虚，阳强阴弱之候，

证见小便赤难（黄元御氏谓癸泄于壬，即属此理），法当温敛肾阳，不可但用凉泻，若不及时

治，必转阳强阴竭之危。反小便利而大汗出者，阳泄而外亡也。津液四射，令荣血尽干。

烦而不眠者，阳亡而阴又竭也。由弱转竭，病由渐进，医复以毒药攻胃，则暴液下注，

粪如汗泥，色黑奇臭，胃气绝矣。此病久渐入虚损之象，非暴病之变也。

 

脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨

节烦疼，当发其汗，而不可下也。

 

上举外实者，不可下。此示风寒两伤，荣卫俱病，脉象浮紧，骨节烦疼，即外实之

脉证也。

 

跌阳脉迟而缓，胃气如经也。跌阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此

非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，

气噫不（通行本误作而）除。何以言之，本以数脉动脾，其数先微，故脾气不治。

大便硬，气噫不（通行本误作而）除，今[juzhuo校注：原误作令]（通行本误作令）脉反

浮。其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷。潮热发渴，数脉当迟缓（通

行木误入脉因前后度数如法八字，当属后贤注释之文），病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。

 

此示胃逆脾动，跌阳见浮而按数之诊，于法不可误下。今不诊跌阳，则浮而数见于

右关，亦可同断。下之则荣卫内陷，令升降不利，脾气结而大便反硬，胃气逆则气噫不

除。动脾之数，象数而小，故曰“其数先微”。脾动则胃阳外越，故发潮热（此言脾虚发

热，当有微汗，亦令皮肤潮热，非阳明之潮热也）。津亡口渴，知饥复不能食者，脾阴虚则脾

阳动故也，脾阴复必脉自转缓，故曰脉当迟缓，病者则饥。《脉法》所谓脉数而解者，

必能食也，即此动脾之义。久数不止，自气入血，营气郁败，则生恶疮。不时云者，谓

数脉不以时见（如无表证热证而脉数者），复不以时退是也。

 

脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮

之与皮毛相得。脉数者不可下，下之必烦利不止（本条今见平脉法）。

 

此示数象之变，义分三释。一数而有止者为邪结，二数而毛浮者为正虚，三数而如

常者（即不止不毛而有力）亦热为在表，皆不可下。数实者，下之令心气郁而内烦；数虚者，

下之则阳气陷而利遂不止。此临病者所当细审且明辨也。

 

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺中弱涩者，复不可下

之。

 

尺为脉根，弱而且涩，则气血两虚。凡尺弱者皆禁汗下，惟小肠宿食而尺沉绝，寸

关滑大者，此下焦气结，法当通府，乃其变也。

 

脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。

 

浮大为邪实在表，故宜汗，不宜下。

 

脉浮而大，心下反硬，有热属藏者攻之，不令发汗；属府者，不令溲数。

溲数则大便硬，汗多则热甚（通行本误作愈）。溲数（通行本作汗少）则便难，脉迟

尚未可攻。

 

此示浮大之诊，有属府、属藏之异，法随证断，攻之，指攻其热，非承气之峻下也。

 

二阳并病，太阳初得病时，而发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自

微汗出，不恶寒，若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。

 

此示汗出不恶寒，若头项强痛，身体疼痛不罢，仍为太阳证在，法当禁下。

 

结胸证，脉浮大者，不可下，下之即死。

 

结胸证虽里急，脉浮大仍当先和其外，早攻则死。

 

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。

 

喘而短气，本有里实之证，加胸满则证为在表，不可下也。以胸属上焦，胸满为肺

气之闭，法宜先和其外。

 

太阳与少阳合病，心下硬，颈项强而眩者，不可下。

 

心下硬为邪结在上，汗之则愈结，下之则不达病所，硬仍不解，加颈项强而眩，则

太阳少阳证在，故不可下。

 

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

 

热厥有宜下者，亦指攻热而非下实，兼四逆则属少阴寒厥，决无热伏之证，故不可

下。虚家，概诸虚言之，虚自不可攻也。

 

病欲吐者，不可下。

 

欲吐则胃气上逆，下之则真气陷而客气愈逆，必转利而吐仍不止，以伤胃故也。

 

太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。

 

诸外实者不可下，偏指表实而言。此曰外证未解，则无论表虚表实，皆当禁下明矣。

 

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。

 

发阳即病在脉外，误下则邪结膈膜之间；发阴即病在脉内，误下则邪郁经络之分。

结胸者，水热相搏；痞满者，络郁气阻。一为有形之结，一为无形之结，二者皆由下早，

亦病由体秉而异。大抵阳强者则成结胸，阴胜者则为痞也。

 

病脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

 

浮而按紧，荣气内寒，下之则紧反入里，气寒相搏，因而作痞。此气痞之证，治宜

小青龙法。有素秉多痰者，亦可饮结成痞，病由体变故也。

 

夫病阳多者热，下之则硬。

 

此言其人阳盛者，多病热证，必审其热在何经而泻之乃愈。若热不在阳明之府，而

概下之，初服或一二通利，久之则不惟不利，而反便硬，以苦寒伤津，转令肠燥，世常

有府阳素盛，每苦多热，以大黄为常服之品，若治不得法，遂长此日在病中，不服泻剂，

则便秘不解，使真气耗于无形，此亦学者所当知也。

 

本虚，攻其热，必哕。

 

气寒则降，气热则升。哕为客气逆冲之证，故必本虚而兼热化者，误攻乃有此变。

若纯虚之秉，则攻之虽吐利不止，亦不作哕也。

 

无阳阴强，大便硬者，下之必清谷腹满。

 

热盛则液涸，寒胜则冰凝。故无阳阴强，亦有便硬之证，脉当弦紧而硬直。病由中

下二焦，阳气俱衰，火不温土，令津液凝冱不化，温之则寒凝自解，下之必清谷腹满，

脾肾两伤，中下皆寒故也。有阴结便硬，进温化之剂，初服反下利者，此同脾实腐秽自

去之例，续进则胃气和而大便自调，又学者所当辨也。

 

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，下之必胸下结

硬。

 

太阴误下，则脾肺之气俱陷，故胸下为之结硬。

 

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下

之，利不止。

 

厥阴误下，则肝气下陷，络寒不能汲水，故利下不止。

 

少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐。始得之，手足寒，

脉弦迟者，此胸中实，不可下也。

 

胸中实而下之，必心下结而烦利不止。盖少阴之胸中实，以下虚为上实之因，脉气

阻而津液涩渗，吐之则心阳外发，下之令心气内陷。少厥两经，阴阳顺接，故皆有禁下

之戒。

 

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。

 

此厥阴亡血致厥之变，心气己微，下之令阴竭阳散，故死。

 

伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹

满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。

此示体秉阳虚，加雾露寒客之感，湿寒交作，故见伤寒发热，头痛微汗之证。雾露

之气，即湿邪流于气交，《湿病篇》所谓湿气在上，中于雾露是也（其证头痛项强，两额疼

痛，脉浮而涩，用黄芪桂枝茯苓细辛汤治之）。病象当头痛如裹，恶风无汗。以湿性凝重，随

风始得上行，风为湿滞，当令玄府闭塞，非病久化热，或表虚风胜，湿随风泄，亦无自

汗之证。若风湿多汗之候，必身重四肢烦疼。假令但头额有汗，乃属气虚上泄，法禁汗

下（汗之则哕而胸满，下之则下利溺闭）。今病者发热头痛，身无汗而头部微汗，此为既中雾

露，加以伤寒，上虚不固，温随气泄，必头额掣痛，微兼郁冒之象（即日头如寒而昏眩，觉

头脑不清醒也），脉象当虚浮按之濡滑，宜用桂枝法加茯苓主之（虚者加人参）。若发汗（指

用麻黄之剂），则元阳上散（元阳，即头部阳气），湿邪干脑，令神昏，遂不识人，脉必变虚

滑浮散，按之乍似鼓指，乍如羹肥。救逆之法，宜半夏、茯苓、附子、龙骨、人参、白

芍之属，相体进退。熏之，即火灸之类。湿为火迫，内陷气府，肺液受伤，虚气逆喘，

肺液伤则水道伤其源，气逆不下调水道，故自不得小便（凡水肿、大腹气短之证，皆肺气不得

下交，因令水道不利），水道不通而上溢，令心腹满，湿停气积故也，宜小半复汤加茯苓之

属治之，若下之则气陷，气陷则短气，气陷则邪亦陷，故小便难。盖水道以气化而通调，

大气由升降为运转，故气逆气陷，皆可令水道不利。头痛背强者，因本为太阳经邪，由

脑循项入背，故下之则见背强。背强为筋燥之证，加温针则火气循经，迫血上溢，因下

后短气而邪乘虚凑，故上出于鼻为衄。鼻者肺之窍也。本证最为难辨，一逆之变，甚至

昏不识人，故师独详之，且病情曲折，非先通乎六经正治之例，不能明也。

 

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥，厥者，脉初来大，渐渐小，

更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若热多者，目

赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，

热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者可救之，若

小便难者为危殆。

 

此示伤寒脉阴阳俱紧，清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，

伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。

今清邪中上，浊邪中下，阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒

发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦

厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，

脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。

何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而

身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化

热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖（此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化

遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨）。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变

（阳指胃府之阳），曰：甚者翕翕汗出，喉中痛。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而

化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛

（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。次更举若热多者，目赤脉

多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血

脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，

视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，

亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之

是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。此时宜用白虎汤、

竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大，伤血则大

而兼涩。次举若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈。本证虽为阳多，胃家未实，

热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，

阳气强抑，内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，

卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳

气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。以下复演寒热变化之易知者，

如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则

化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，

为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，

令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散

寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽

有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多

治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便

利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，

（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。

 

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必

呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不

嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温

者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，

烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。

 

此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧

作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，

必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发

汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦

躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演

其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤

寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出

多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚

未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄

不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升

降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上

逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、

茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二

者之间，仍有偏胜，若阳偏胜者（此比类之辞，非真有余也），虚阳上逆，必口渴贪水，然

阳越而中实虚寒，故饮水不消，入则反出，故曰贪水者必呕。若阴偏胜者，则里气虚寒，

恶水不近，寒胜必阳微而厥冷，故曰恶水者厥。总之脾虚之证，似阴非阴，似阳非阳，

或时发热而渴欲饮水，或时发厥而恶水不近，证象迷离，医工难辨。若医以发热贪水为

实，而竟下之，本头痛目黄者，下之则令目闭，肝阳之下陷也（以头痛目黄为肝阳挟脾湿上

犯，故下后令阳跷气陷）。若医但见其烦热，而不辨其恶水，亦竟下之，恶水者，本为里寒，

下之则里冷不嗜食，大便完谷出，胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热，今贪水而

呕，知中寒格热于上，肝阳乘肺（肝乘肺必令大渴，《太阳篇》有专条，证属相火，而非胃实），

血燥气寒，下之令气寒陷血，其脉必厥，厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。

脉指血脉，气随血陷，乍鼓乍衰，故变象不定。气陷而血寒，必津凝液结，故其声嘤而

不扬，令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣，利肺化饮，用当归、贝母、枯梗、半夏、人

参、茯苓，附子、生姜之属，相体化裁，以权救逆之治。假令胃阳素盛者，手足当温，

宜若可下，若下之必下重，且便脓血。便脓血而后重者，下令气血俱陷故也。本为脾虚

发热，故误下则变证如此（此为气陷后重，当下坠虚努，与里实胀重之病情不同，便脓血亦有虚实，

虚则滑利清冷，实则艰涩热滞，故臼滞下，以上皆误下之变也）。次再举误汗之变。若阳衰者，

发汗则阳亡而战栗；阴弱者，发汗则阴竭而口伤，伤者烂也，甚则咽中生疮。咽疮皆阴

亡血燥之变。热陷入营，故舌上仍见白苔，苔白为气寒之象。烦躁者，心血虚而营气内

陷故也。若阴阳俱衰竭者，则发汗之后，必战栗与口伤咽疮并见，脉反数，知脾阴内竭，

热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行，故令不得大便，六七日后，必血郁自下，转而

便血。大便闭则脾气约结，而水道独行，故反见小便自利。盖溲数因令便硬，便闭亦令

溲多，二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠，开肺痹而温肾气，用当归、阿胶、白术、

半夏，贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条，皆证变最为繁杂，故以系

之六经之后，学者能详加精辨，洞其曲折之变，于料度府藏之义，思过半矣。

 

得病三三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，

以承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六

七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便

利，屎定硬，乃可攻之。

 

本条举脉弱证实，以壮火食气，于法当下者为变例，以初硬后溏，不可妄攻者为常

例。临病当权衡于二者之间，议下则当顾其虚，议补则当顾其实，实察脉重求效象之因，

故平辨两法不可离，非舍脉从证之谓也。凡里实者，小便必利，可与前条小便自利之义

互参。

 

藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

 

藏结为血痹气结，实证必藏气通府，外兼三阳之证；虚者则血气内结，证象纯阴无

阳，其人静而不躁。故曰藏结无阳证，其人反静者，不可攻也。凡积聚癥瘕之证，实者

多患处发热，或寒热似疟，义可类推。

伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。

 

呕多则气上逆而胃虚，虽兼里实之证，法不可攻，强抑必致哕逆之变，当先治呕，

呕止乃可攻实。呕与吐不同，食已即吐，有胃热，治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之

证，惟水饮内结，有呕亦当攻之例，亦攻饮，非下实也。

 

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不

大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中转失气者，此

有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻

之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少

也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。

 

府实以潮热为证谛，故潮热而大便微硬者，可攻。若潮热便溏，则又当从少阳，用

小柴胡法，俾热从腠理而解，证属热而不实，故不可下，若便闭苦满，其外不潮，则当

以小承试与，以服后失气者，征胃家已实；若不转气，知中气不运，不可更与承气汤也。

世常有脾气不转，服下剂而便终不通，至死不悟者。攻之而转胀者，此虚胀也。上焦虚

热而胃寒，则渴欲饮冷，与水必气牾为哕，下法固当慎用，但亦有邪热固结，数与大下，

仍府热末除者，复有府通之后，旋又再实，仍宜更下者，学者临病之顷，若审核既周，

必[juzhuo校注：疑应作心]安理得，又未可因循顾虑，怯于瞑眩之投，苟迁延迟误以不

救者，其为杀人一也。

 

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞

硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，

此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。

 

凡泻心汤证，皆热在上，寒在中，气寒而血热，故其治宜凉血而温气。其转坏皆由

误下得之，亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞，则立理中法加枳实，又非泻心所宜与

也。

 

下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四

逆汤。

 

下利法当气陷，气陷则脉应坠弱，今反大者，此气不敛，故曰虚，以强下之故也。

脉象必大而不实，以强下则气泄而脉道不敛，令脾虚不能纳精，宜茯苓、白术、半夏、

白芍、五味、乌梅之属，相体进退。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤。浮革言轻

举浮部，按如鼓皮，重取则其势转弱，革为弦大两象合见，弦为气减，大为血芤，此气

寒血结，令脉道外硬，外硬则津液涩其渗营（脉管不能吸收分泌之谓，涩者不利也），此病发

在肝，受病在肾，使脾失纳津之用，肠鸣者，气水相逐，故用当归四逆法，温肝肾以达

营气之郁。在太阴自利，用当归必肠滑不禁，今反资以上利者，知求源之治，诚又法尚

可舍者已。

阳明病，身合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。

 

身合色赤，则面色亦自赤矣。合色有时赤，有时不赤。色赤则阳浮于表，攻之必邪

陷发热，色黄小便不利，此误攻令阳明邪陷太阴之候，推之凡热邪在经合之间，即杂病

疮瘾疹之类，清凉解毒之中，必佐外托之品，但用凉泻，则邪陷留连不解，亦学者所当

知也。

 

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

 

心下硬满，为邪结在上，不可汗，复不可攻，攻之利遂不止者为常。亦有府阳素盛，

虽误攻竟利旋自止而愈者，此阳强偏胜之秉，未可责之于人，故师示误攻之戒，并述其

幸而不死者，使医工知妄治时愈，不可恃也。

 

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，

须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导。

 

前示辨证之要，既以小便利，屎定硬，为可攻，此复示小便自利，为津液内竭，虽

硬不可攻者，使学者知证多共相，辨证全在平脉。盖见病知源之妙，亦难一蹴而几，非

先通乎医术次第之常，乃遽欲语变，以上窥长沙之室，宜乎望洋向若，叹古方之不足以

治今病也。