【Ronco教授、张凌教授畅谈脓毒症治疗】|

hghhphf 2017-09-28

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病史摘要：

患者男，51岁2月，因“上腹部不适1+年，发现腹部包块2+月”入我院胃肠外科，入院诊断“腹腔肿瘤”，于2017年9月12日行“剖腹探查+肿瘤切除+小肠切除+小肠吻合+肠粘连松解+胆囊切除术”。9月14日，患者突发双上肢湿冷、血压下降（70/40 mmHg），急查血气分析：氧分压55.6mmHg，血常规：Hb 69g/L，肌酐：275.0 umol/L；诊断“感染性休克、MODS、腹腔肿瘤切除术后、胆囊切除术后、骨髓抑制、低蛋白血症”，予以去甲肾上腺素升压、红细胞悬液及血浆输注、机械通气、泰能抗感染、快速补液等对症支持治疗后转入ICU。当日行二次剖腹探查，见腹膜充血水肿、脓苔附着、腹腔大量黑褐色积液（左侧为主）、胃大弯前壁见一月1*1cm溃疡穿孔，大网膜色泽黑、血运差、广泛水肿及腐蚀样坏死改变，予以“胃部分切除术+肠粘连松解术+肠修补术+大网膜病损切除术+副脾切除术”，术后继续ICU抗感染及对症支持治疗，于9月15日开始行CRRT治疗。

二次术后患者一般状况极差、病情危重，全身极度水肿、散在瘀点，球结膜水肿、充血，手脚冰冷、手指及足趾末端呈青紫色，腹部张力极大、腹部切口未缝合、大量淡红色血性液体渗出，尿量少，每小时约5-10ml浓茶样小便。予以去甲肾上腺素及垂体后叶素维持泵入维持血压。9月16日查血常规Hb 57 g/L，PLT 3*10^9/L，PCT >100 ng/mL，ALT 59 IU/L，AST 165 IU/L，TB 40.0 umol/L，Cr 115.0 umol/L，PT 16.3s，APTT 69.6s。手术切除腹腔肿块病理回示：异位脾；腹腔积液细菌培养结果回示：产气肠杆菌及铜绿假单胞菌阳性。予以泰能1g q6h、阿米卡星、卡泊芬净抗感染，补充输注血小板、血浆、白蛋白、补液、持续CRRT等对症支持治疗。应用oXiris治疗共80小时，治疗过程中血气及生命体征变化如下：

1、oXiris静脉滤前血气分析

2、oXiris生命体征及实验室检查监测

2017年9月20日患者肢端照片

患者于9月21日20：10结束oXiris内毒素吸附治疗，由于肝功恶化明显、行血浆置换（PE）一次，后继续行常规CRRT治疗至今，处方设置：置换液流量1000ml/h，透析液流量1000ml/h，血流量200ml/min，超滤量50ml/h，8小时后改超滤量为0，依血气分析值调整5%NaHCO3补充速度（120-150）ml/h及10%KCl补充速度（6-10）ml/h。后续治疗过程中患者生命体征、血气分析及实验室检查结果如下：

1、CRRT静脉滤前血气分析

2、CRRT生命体征及实验室检查监测

2017年9月21日患者肢端照片

9月23日患者再发小便减少（<1ml ），下肢彩超示右足背动脉闭塞可能，双下肢胫后静脉及部分肌间静脉血栓，予以肝素钠100mg+0.9%="" ns="" 48ml="" 持续2ml/h泵入，灯盏细辛30ml="" +="" 0.9%="" ns="" 250ml="" ivgtt="">

2017年华西国际CRRT高峰论坛期间，张凌教授代表华西医院肾内科与Claudio Ronco教授就脓毒症及常常伴发的脓毒症AKI进行了意大利Cappuccino式的交流，下面就让我们听听两位专家就CRRT这一治疗发表了哪些看法：

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以下是Ronco教授、张凌教授交流内容：

Ronco教授：

（Ronco教授用各国语言向大家问好）。我们今天正在中国成都，与华西医院肾内科张凌教授共同参加华西国际CRRT高峰论坛暨2017四川省医学会CRRT培训班。这是一场非常有趣的会议，今早我也进行了两场学术分享。您觉得这次会议举办得如何？

张凌教授：

我们非常荣幸能邀请到您来参加此次会议。本次论坛我们有40项议题，尤其是您的两个分享，CRRT的发展历史及CRRT的剂量达成。我们还举办了10场Workshop，整个活动共有超过400名与会者参加。现今有非常多有趣的话题值得我们去讨论，例如对于脓毒症患者，新的膜材oXiris(百希瑞)已在国内上市，但是我们不知道究竟如何去使用它，所以对于如何使用这一新武器我们也有自己的建议和考虑。

Ronco教授：

这非常有趣，因为到目前为止所有的对于脓毒症的药物治疗都未成功，所以我们急切的需要一种解决方法。如你所知，PMX（多粘菌素吸附），CPFA（配对血浆吸附滤过）都在使用之中。现在，我们在探索更多的治疗手段，包括oXiris，一种表面经过特殊处理的吸附性膜材，更加不易凝血，同时可吸附内毒素及细胞因子。在未来我们也会考虑高截留膜材(Hight Cut-off)的应用。就目前而言，对于这个话题，我们应该把更多精力放在实际的临床试验中去，尤其是在中国，因为你们有更多的机会去进行类似病例的治疗，去收集数据。在试验中还可以就某些细节进行调整优化，找出结果中的差异。而对于试验而言，死亡率可能不是最佳的试验终点，我们需要研究例如30天肾脏不良事件、透析依赖、肾脏恢复等其他试验终点。在明年6月12-15日的维琴查会议上，我们也将发布一些相关的试验结果，同时华西肾内科的学者们也会被邀请参会。非常感谢观看此次在中国成都的Cappuccino！感谢张凌教授！

oXiris早期应用推荐方案草案

目的：开局获得尽量可靠和确定的临床预后优势，为临床案例总结发表、国内国际横向或纵向病例累计分析，以及后续扩大应用奠定基础。

1.最佳患者选择

1.1.入选标准：

1.1.1.年龄18-60岁，体重>30公斤

1.1.2.脓毒症(sepsis3.0)患者24小时内PCT>2ng/ml

1.1.3.AKI患者KDIGO分级2期，或液体负荷（10%FO）

1.1.4.SOFA评分：循环评分大于3

1.1.5.感染治疗得当

1.2.排除标准：

1.2.1.濒死患者或预计不可能存活72小时的患者

1.2.2.本次入院后已行RRT患者