Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula
腓骨短缩截骨延长术
作者：B. G. WEBER，LEX A. SIMPSON
研究材料
1967～1978间, 作者所在的St. Gallen 医院完成了23例腓骨远端截骨延长术。男性13例，女性10例，平均年龄37岁。截骨术至损伤时间三个月～四年， 7例术前X线片示有关节炎。
方法
截骨应恢复原来的长度，同时要远端内旋，因为腓骨短缩的同时多伴有约10°外旋畸形。如果距骨和内踝间有阻挡，必须首先处理，使距骨恢复到原位置。清除瘢痕组织，常需内踝截骨或内固定。然后显露腓骨，切除下胫腓联合腹侧瘢痕组织。结节间腓骨切迹瘢痕清理完毕，以容纳截骨延长后的外踝（图5）。
图 5A-5E 腓骨延长术
（A）手术前，图解前面提到的腓骨短缩迹象；（B）五孔3.5mm钢板，远端两孔固定，钢板远端放置应稍后，以便10°内旋。另一重要步骤用骨刀将外踝修平整并修出一“台阶”，以便钢板与骨更好贴服；（C）用牵拉装置延长；（D）将带皮质骨的松质骨卡入腓骨延长缺损区，把牵拉装置转换成压缩模式进行加压；（E）腓骨延长后关节关系恢复（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
窄的5孔3.5毫米AO钢板固定腓骨，腓骨远端最少两枚螺钉有效固定。钢板固定前，腓骨远端外侧面应修整一台阶，钢板固定后能够部分陷入外踝内，钢板固定后与腓骨干更贴服。钢板远端要放置外踝稍偏后以矫正10～15°外踝内旋。
摆动锯（注意滴水冷却）横行截断腓骨后，腓骨近端安装牵张-压缩器。牵张-压缩器的接触钩先设置成牵张状态，延长腓骨至远端解剖适应胫骨远端前后结节。腓骨延长同时，按前述强调的-内旋外踝10°。影像证实腓骨长度纠正，关节间隙恢复正常。
内踝近端截取一含皮质骨的骨块，骨块填塞于腓骨延长后缺损区域，牵张-压缩器改为压缩模式对骨块加压，加压后拧入钢板近端3枚螺钉。
下胫腓联合周围韧带未缝合，深浅层放置引流。术后踝关节直角支具固定10天，踝关节主动活动10天，最后短腿行走石膏固定8周。
结果
随访5～16年，平均11.2年。主观评价包括疼痛、稳定性、手术满意度。客观评价包括活动范围和水平、肿胀程度、影像学所见。
按上述标准评价，17例优良，6例不佳，不佳主要表现轻中度疼痛，X线进行性退行关节炎。6例中1例踝关节融合，其余5例症状不重未做手术处理。治疗结果不佳的6例，术前X线片均显示进行性中到重度蜕变关节炎。本组病例无感染或术后血肿，无不愈合或延迟愈合，无其他围手术期并发症。
讨论
Hughes报告了28例腓骨短缩截骨延长。结果：22良好和6例差。最终结果与初始治疗方法、翻修时间或患者年龄无相关性。Offierski等，收治了11例同样病例，10例结果良好。认为患者年龄、腓骨骨折类型、初始治疗方法对后期翻修是否成功无影响。距翻修时间长短、复位的质量和关节面状态是决定翻修成功的主要因素。
作者报告的6例效果不佳的主要原因，是手术不精和或术前已有关节软骨破坏的关节炎。作者提示选择合适病例和精确手术设计非常重要。关节炎的程度比伤后时间与距骨外移范围更重要。矫正手术没有时间限制，因为有的病例2-3年骨关节炎可能很轻，有的病例数月就表现的很重而无矫正意义。关节炎进行性加重的病例，适合做关节融合术。没有关节炎或很轻的病例，如典型病例所示（图6和7），很适合腓骨截骨延长，特别是活动多的青壮年。
图 6A-6D 22岁，女性，踝关节C型骨折八个月后持续疼痛
（A）两个异常表现：内踝间隙变宽，距腓曲线中断；（B）与正常踝关节相对比较；（C）腓骨延长4mm六周后；三个典型表现正常（D）术后1年，表现正常的踝关节。（经Weber允许：腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4：289，1981）
图 7A-7C 18岁，女性，踝关节C型骨折仅固定内踝，腓骨短缩伴持续疼痛
（A）内踝内固定后八个月，X线片两处异常表现；（B）腓骨延长5mm后；三个标志正常；（C）术后三年效果良好
在延长截骨术后效果不佳的6例中，1例不得已行踝关节融合，此融合病例选择腓骨截骨适应证不当，截骨前已经有进行性骨关节炎表现。截骨延长术后早期随访优良的，最终无关节融合。
