半腱肌移植治疗慢性踝关节外侧不稳定 | 学组专辑

今天由来自华中科技大学同济医学院附属普爱医院的黄若昆主任和谢鸣主任为大家主讲「半腱肌移植治疗慢性踝关节外侧不稳定」。

一、概述

● 慢性踝关节不稳定(chronic ankle instability, CAI )：多次反复的踝关节扭伤后逐渐发生局部疼痛、控制力和本体感觉能力减弱等症状。

● 手术修复方式包括：直接修复如Broström术，应用肌腱的修复方式 ；又分为解剖修复或非解剖修复方式。

● 取肌腱修复可分为三种：全镜下，经皮，开放手术。

● 主张在条件允许的情况下修复外侧韧带。如果无法修复韧带或需要加强，则进行采用移植物的解剖重建手术。

二、适应症及手术要点

1.适应症和纳入标准

● 既往解剖修复手术失败；

● 体重指数过大； 

● 全身韧带松驰症；

● 术中探查发现ATFL残留组织质量差，无法修复；

● 重体力职业或运动要求较高者； 

● 腓骨小体≥1cm。

2.手术要点

● 切取自体肌腱时要非常小心，一定要取得足够长度的自体腘伸肌腱。

● 在腓骨制作二个独立的隧道时，要考虑之间有骨皮质桥隔开，防止劈裂或肌腱滑动切割。 

● 注意足的力线，如需要应行跟骨截骨。

● 将足置于约5°的外旋位，拉紧移植肌腱，确认踝关节的活动性和稳定性；使用界面螺钉固定时可再次调整肌腱张力。

三、术式特点

● 解剖重建距腓前韧带：起于腓骨尖上1cm，平均宽约7.2mm，止于距骨远端关节面，距离距下关节18mm，角度80°；跟腓韧带：止点靠近距腓前韧带，距离腓骨尖上8mm，向后下走行止于跟骨，距离距下关节13mm，角度130°。

● 取腱技术：准确、快速、微创

● 解剖重建：韧带起止点的定位

● 肌腱张力：界面螺钉对肌腱张力的调整

● 调整肌腱张力：界面螺钉技术——踝关节中立位；肌腱牵拉到孔道部位做第一个标记；离第一个标记2cm处做第二标记；可吸收螺钉拧入第二个标记处。

● 研究表明：肌腱预牵张与否对术后治疗效果无影响，自体肌腱及同种异体肌腱治疗效果无明显差异

四、手术并发症

● 术中移植肌腱放置不良

● 肌腱移植失败或断裂

● 腓骨劈裂骨折

● 神经损伤

● 关节僵硬或活动受限

● 主观感觉松驰或过紧

五、病例展示

1.患者情况

● 中年女性，既往体健。无下肢肌肉骨骼系统的手术史、无下肢骨折需重建力线、近3个月下肢无其他关节的外伤史。

2.症状体征

● 诉右踝部不稳定，反复扭脚及长期慢性疼痛。

3.体格检查

● 右外踝下压痛阳性，踝关节松驰。

● 术前应力位透视前抽屉试验阳性，内翻应力试验阳性。

4.影像学检查

5.诊断结果

● 右踝关节慢性外侧不稳定

6.手术治疗

● 平卧位，连续硬膜外麻醉。 

● 取腓骨尖远端的前侧弧形切口。

● 建立距骨隧道：显露ATFL在距骨外侧的止点，位于距骨外侧突的边角处，水平方向打孔。

● 建立腓骨隧道：从ATFL的起点向腓骨后侧皮质导针定位并扩孔，另于CFL的起点向腓骨后侧皮质建第二个骨隧道，腓骨后侧二隧道口保留约5mm皮质骨桥间隔，确保隧道位于骨髓内，不要穿破腓骨内外侧皮质。(本例采用数字化设计3D打印个性化钻孔导板)

● 建立跟骨隧道：在CFL止点水平，在透视下经跟骨外侧壁向内钻透跟骨双层皮质。

● 移植肌腱走行：缝合线固定肌腱末端置入距骨隧道，界面螺钉固定，肌腱从腓骨二个隧道穿出后再从跟骨隧道穿入，将牵引线从跟骨内侧穿出皮肤，并拉紧植入的肌腱，调整张力后在跟骨拧入第二枚界面螺钉。

7.治疗结果

● 患者疼痛症状消失，无踝关节不稳，无切口感染。

● 术后二年随访再次透视下前抽屉试验和内翻应力试验阴性。

● AOFAS术前、术后评分显著改变。

六、小结

● 如果患者反复损伤或是前次手术失败，没有可以利用的外侧软组织存在，使用游离肌腱进行外侧韧带的解剖重建是一种非常好的手术方法。

● 此方法重建ATFL和CFL，恢复了踝关节和距下关节二者的稳定性。

● 解剖重建保留了自身腓骨肌腱功能，为踝关节功能恢复提供了一个理想的环境。

● Coughlin报道28名患者2年的随访结果。所有患者的距骨倾斜的程度（术前13°、术后3°），前抽屉实验（平均值术前10mm、术后5mm）均可恢复到优良结果。

● 移植肌腱的缝合固定和界面螺钉固定有利于早期改善关节活动度，降低了移植肌腱松动的可能性。 

参考文献

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 黄若昆，华中科技大学同济医学院附属普爱医院足踝外科副主任医师。先后在国家康复辅具中心附属康复医院、北京同仁医院进修。武汉市中青年医学骨干人才，获省科技进步奖三等奖、武汉市科技进步二等奖各一项，专利4项。参编《足踝手术解剖图谱》，参译《曼氏足踝外科学》、《坎贝尔骨科手术学》。擅长足踝部创伤、畸形及慢性疾病等方面的诊治。

 谢鸣，华中科技大学同济医学院附属普爱医院足踝外科科主任，主任医师，硕士生导师。曾先后在美国、英国等多家医院访问学者，率先在湖北开展足踝外科工作。擅长Pilon骨折、复杂距骨骨折等创伤疾病手术；各类小儿麻痹后遗症、足部畸形如跛行足畸形、扁平足等矫正手术；距骨软骨坏死、踝关节置换、陈旧性跟腱断裂、骨不连及骨缺损等关节修复与重建手术。在足踝外科疑难复杂疾病的诊治方面有丰富的临床经验。