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——下文摘自《创伤骨科手术要点难点及对策》第11章 髌股关节疾患在临床上非常多见，有统计认为髌股关节疼痛症状在膝关节疾病中占到20%～40％。ACSM将它称为髌骨疼痛综合征（PFPS）来统一表示具有髌股关节疼痛症状的很多疾患，临床上的各种命名，包括髌骨关节紊乱、髌骨软化、髌股关节病、髌股关节挤压综合征等都可以归入此类。PFPS的症状有疼痛、膝关节不稳定、滑膜皱襞综合征、颊脂垫综合征、髌腱炎、膝关节假性交锁、髌骨软骨化。对PFPS，起始的治疗均为保守治疗，包括休息、改变活动方式、非甾体药物对症治疗，应用髌骨保护支具，持续不缓解者方考虑手术。手术方式有多种，笔者所在科室应用关节镜下外侧支持带松解与内侧支持带加强和关节囊紧缩治疗PFPS，疗效肯定，这里做一简要介绍。 一、适应症 对于髌骨关节疾患经过正规保守治疗，仍持续存在症状者，可考虑手术治疗。 二、禁忌症 对手术有顾忌者，为了避免不必要的纠纷，不要轻易动员患者手术。因为少数患者术后症状改善并不理想，或达不到期望值。 三、术前准备 除关节镜常用器械外，需准备PDS丝线，50ml注射器（枕头）、腰椎穿刺针、环形刮、推结器（图 11-41）。 2.麻醉 连续硬膜外麻醉。 3.入路 常规入路，需提前用记号笔勾画髌骨边缘，并做手术设计（图 11-42）。 四、操作过程 1. 前外侧入路与前内侧入路进入关节腔，置入关节镜器械，依次探察关节腔，并行关节清理术。术中屈伸活动膝关节，观察髌骨是否骑跨在股骨上，若屈曲膝关节时，髌骨有25％～35％骑跨在股骨上，则需行外侧支持带松解手术。 2. 随后用汽化刀在髌骨外侧缘将髌骨外侧支持带切断，对不伴有髌骨轨迹异常和不稳的患者，外侧支持带松解效果较好，不必行内侧支持带紧缩回或重建等其他手术。同时，外侧支持带的感觉神经被切断，使关节疼痛也得到缓解。 3. 然后，用尖刀在髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极做小切口，将1-0PDS线穿50ml注射器针头后分别贴髌骨内侧缘穿刺进入关节腔，将1-0PDS线引入关节内，再将引入关节内的线用抓钳从前内侧入路引出，此线作为髌骨内侧支持带紧缩缝线。用环形刮分别从髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极的切口插入髌骨内侧支持带皮下，再将1-0PDS线穿50ml注射器针头从皮外对准环形刮的环穿过后，在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入，进入关节腔，用抓钳将线从前内侧入口引出，此线作为引导线。分别在关节外将引出的缝线打结，将环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨上极、中点和下极的切口抽出，将引导线从上述切口引出，抽拉引导线，将内侧紧缩缝线从切口拉出，分别打紧上、中、下3个切口处的紧缩缝线。 4. 再次探察见髌骨位置正常，在0°、20°、60°和90°膝关节活动时轨迹正常。常规冲洗，置引流管，并用1号线缝合伤口，加压包扎。患膝关节支具外固定。 该手术中较难掌握的是打结方法及技巧，在此简要说明。首先，我们采用的固定材料为1-0PDS线。由于其缝线质软，因此缝合时对组织损伤极小，同时也易于打结，且其生物相容性较好，组织反应轻。初始强度大，在体内的维持时间较长，6周时在体内仍保留25%，此时软组织已经基本愈合。 我们采用的方法为双线内固定，因此打结及穿线的方法不同于普通打结方法。具体如下。 以髌骨内侧缘中点切口处缝线打结为例，笔者首先采用将50ml注射器针头穿1-0PDS线双线后，紧贴髌骨内侧缘中点穿刺进入关节腔，将1-0PDS线引入关节内，再将引入关节内的线用抓钳从前内侧入路引出，此线作为髌骨内侧支持带紧缩缝线。 用环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨中点切口插入髌骨内侧支持带皮下，再将50ml注射器针头穿1-0PDS线单线从皮外对准环形刮的环穿过后在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入，进入关节腔，用抓钳将线从前内侧入口引出，此线作为引导线。 在关节外将引出的紧缩缝线与引导线打结，将环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨中点的切口抽出，将引导线从上述切口引出，抽拉引导线。将内侧紧缩缝线从切口拉出，解开引导线，将紧缩缝线闭环端用手法做成双环，并把紧缩缝线双头端穿过做好的双环，拉紧，并用推结器将双线头端相互打结固定。 髌骨内侧缘上极和下极切口处缝线打结同中点处打结。如图11-43所示为镜下及大体观操作过程，图11-44 示操作过程示意图。 A、B. 腰椎穿刺针穿1-0PDS线双线后，紧贴髌骨内侧缘上极、中点、下极穿刺进入关节腔，将1-0PDS线引入关节内，并用抓钳从前内侧入路引出； C、D. 用环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨旁切口插入髌骨内侧支持带皮下，再将腰椎穿刺针针头穿1-0PDS单线从皮外对准环形刮的环穿过后在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入； E. 关节镜下用抓钳将单线从前内侧人口引出，作为引导线； F、G. 在关节外将引出的紧缩缝线与引导线打结，抽出环形刮，将引导线另一端从髌骨旁切口引出，抽拉引导线，将紧缩缝线从髌骨旁切口拉出，再解开引导线； H、I. 将缝线拉紧，打结，行内侧稳定结构加强； J. 用汽化刀在关节镜辅助下行外侧支持带松解术； K～M. 用推结器打紧缝线； N、O. 术后切口示意图； P. 术后镜下观察，屈膝20°～90°时，髌股关节对合良好，髌骨外移得以纠正，髌骨活动轨迹恢复正常 六、术后监测与处理 术后给予常规髌骨保护支具外固定，患膝冰敷等对症治疗，术后第1天行直腿抬高练习，术后第2天拔出引流管后即行适当膝关节伸屈锻炼，1周内屈膝30°，3周内达90°即可。如此可有效防止关节粘连僵直，又可避免因过度弯曲致使关节再次脱位的可能。 七、术后常见并发症的预防与处理 关节镜手术切口小，疼痛较轻，并发症发生率低，有报道关节积液和皮下血肿，但发生率很低也有持续较久的关节水肿、皮下血肿、滑膜炎、深部静脉血栓、血栓性静脉炎，反射性交感神经性营养不良等并发症，但很少见。 八、临床效果评价 由于髌骨半脱位关节镜下髌骨外侧支持带松解与内侧支持带加强和关节囊紧缩方法最近几年才开展，目前尚缺乏中、远期疗效观察。但目前的资料均证实，该手术方法在近期、中期固定牢固，疗效确切，不易发生再次脱位，手术操作方法简单，切口小、术后患者恢复快。行双线固定牢固，不易复发，疗效可靠。 创伤骨科手术要点难点及对策 作者丨刘国辉 本书系《协和手术要点难点及对策丛书》之一，全书共12章。内容包括创伤骨科各主要手术，基本按照适应证，禁忌证，术前准备，手术要点、难点及对策，术后监测与处理，术后常见并发症的预防与处理的顺序予以介绍，最后对该手术的临床效果给出评价。 临床上，外科医生的主要“武器”是手术，而手术成功的关键在于手术难点的解决，同样的手术，难点处理好了就成功了大半。本书作者均有着丰富的手术经验，且来自于全国，所介绍的 |
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