寒热往来及阴证阳证

寒热往来及阴证阳证
2017/10/13（标签：寒热往来 阳极似阴 阴极似阳 戴阳证）
少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，是以少阳有病而寒热往来也。
十二经之流行，皆取道于少阳，因少阳是三焦，人身中之膈膜油网是也。由内膜透出筋骨之处生肥肉，而肥肉内、瘦肉外，其一层网膜有纹理，此为营卫外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也。邪在腠理，出与阳争则寒，入与阴争则热，故往来寒热。
凡太阳之气逆而内干，必藉少阳之枢转而外出。以无论伤寒、中风，至五六日之间，经气一周，又当来复于太阳，往来寒热为少阳之枢象，此能达太阳之气从枢以外出。
血弱气衰腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。此说明太阳之气结于胁下，而伤太阴、阳明之气，亦当皆少阳之枢而转出也。因三焦有膜，膜上有膏油。邪从太阳肌肉入于膏油，而内着胁下，居板油之内，则胁下痛满；膏油主消食，故邪入而不能食。邪从皮毛而入于膜，是为腠理，居阴阳之界，所以有往来寒热；膜缝内气逆于上，则为干呕。若有潮热者，发作如疟，则应正气至邪结处而热。若少阳三焦膜中病，膜中水不利，则小便难。
热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时。然邪在表里之间，只能往来寒热，而不发作有时。唯疟证邪客风府，或疟母结于胁下膜油之中，卫气一日一周，行至邪结之处，欲出不得，相争为寒热，所以发作有时也。卫气发于膀胱水中，达出血分，血为营，气为卫，热入血室，在下焦膜网之中，其血必结，阻其卫气至血结之处，相争则发寒热。卫气已过则寒热止，是以发作有时，与疟无异。此也说明卫气从膜中出，血结在膜中，故使卫气不得达也。用柴胡透达膜膈而愈。知热入血室在膜中，即知疟亦在膜中矣。
寒热往来之治案，张锡纯在《医学衷中参西录》录下了如下三则：
张锡纯曰：同庄张月楼，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。月楼疑而问曰，此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一两折为今之三钱（1钱＝3或4.6克），当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？答曰，用古人之方，原宜因证、因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。月楼煎服一剂，果诸病皆愈。
又治邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连连不竭，脉象沉弦。为开小柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两（1两＝30或46克），云苓片四钱。有知医者在座，疑而问曰，少阳经之证，未见有连连吐黏涎不竭者，今先生用小柴胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病乎？答曰，君之问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生黏涎，故于小柴胡汤中加石膏、茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也。……遂将此方煎服，两剂痊愈。
又在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜间恒作谵语，其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入血室证，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据所云云，知确为热入血室，是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄芪二钱，川芎钱半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用之，外感之邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂痊愈。（按：热入血室之证，其热之甚者，又宜重用生石膏二三两以清其热，血室之中，不使此外感之热稍有存留始无它虞。）
少阴之病也有凉也热，但不是寒热往来。少阴与太阳相表里，故少阴病之凉系太阳传来，是表里之相传，亦为脏腑之相传（膀胱），此因太阳之府相连之脂膜，原与包肾之脂膜相通也。至少阴病之热者，非必自传经而来，多由伏气化热入少阴也。所谓伏气者，因其素受外寒甚轻，不能即病，其所受之寒气伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降而化热（气化因阻塞而生热，伏气即可与之相合而化热），若因少阴之虚损，伏气即可挟热乘虚而窜入少阴而为热。何以辨得少阳少阴病之寒热？少阳为阳枢，少阴为阴枢。少阳喜呕，呕则逆胃之气少畅，好受些；少阴则欲吐不吐，吐与不吐都改变不了水火循环之病，很难受。少阳病目眩耳聋，少阴病但欲寐，这也是一种鉴别方法。下面谈阳证阴证。
阴极似阳，乃阴寒亢盛于里，格阳于外，逼迫虚阳浮越，属阴盛格阳，是真寒假热证。阴盛格阳烦渴，与阳证烦渴确有分辨。阳证烦渴，喜用大碗饮凉水，饮后必轻快须臾。阴盛格阳烦渴，亦若嗜饮凉水，而饮至口中，又似不欲下咽，不过一两口而止。《医学衷中参西录》中载有两则治案，原文是：
李士材曰：休宁吴文哉伤寒，烦躁面赤，昏乱闷绝，时索冷水。其弟日休，求余诊视。手扬足掷，五六人制之，方得就诊。其脉洪大无伦，按之如丝。余曰，浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理。日休骇曰，医者十辈至，不曰柴胡、承气，则曰竹叶石膏，今反用热药，恶乎敢？余曰，温剂犹生，凉剂立危矣。遂用理中汤，加人参四钱、附子三钱，煎成，将药碗置冷水中，候冷与饮。服后一时，狂躁定矣。再剂而神爽，服参五斤而安。（张锡纯按：此案中有曰，时索冷水，而不曰时饮凉水，盖索者未必能饮也。）
喻嘉言曰：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮。异常烦躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，按之无力。谓医者曰，此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证？医曰，身热目赤，有余之邪，躁急如此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰，阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢用纯阴之药，重劫其阳乎！观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而可用大黄、芒硝乎？天地燠蒸，必有大雨，此顷刻一身大汗，不可救矣。唯用姜、附可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？……于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎汤冷服，服后寒战，戛齿有声。以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗退热而安。
上所录医案，皆阴极似阳，然其证百中不一见。至阳极似阴，乃内热极盛，阳气被郁，深伏于里，不得外达四肢，因而格阴于外，属阳盛格阴，是真热假寒。此有患者即便于夏病热，也喜立日中，且恶凉水，甚至脉则皆伏。看似三阴证，实阳极似阴，为温热之大证，误用辛热必殆。只有迭进芩、连、膏、黄等，才热象大显，继而生石膏用至斤许，热乃渐退。可见，阳极似阴者，外面虽见大寒之状，但仍须投以大剂寒凉之药。此古今医案中多有之。现列数则于下与上列之案对观，此或有利于分辨阴阳于毫厘之间。
喻嘉言曰：黄长人犯房劳，病伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日外，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。急请余至，一医已合就姜、桂之药矣。余适见而骇之，姑俟诊结，再三辟其差谬。病家自疑阴证，言之不入。只得与医者约曰，此病之安危只争此药一剂，所用当否性命攸关，吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归。医者曰，吾治伤寒三十余年，不知甚么承担。余笑曰，吾有明眼在此，不忍见人立就倾危，若不担承，待吾用药，病家方才心安，亟请用药。予以调胃承气汤，约重五钱，煎成，热服半盏，厥渐退，人渐苏。仍与前药，服至尽剂，人事大清。忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安。门人问曰，病者云是阴证见厥，先生确认为阳证，而用下药果应，其理安在？答曰，凡伤寒病初得发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。盖阴厥得之阴证，一起便直中真阴经。唇青、面白、遍体冷汗、便利不渴、身倦多睡、醒则人事了了，与伤寒传经之热邪，转入转深人事昏惑者，万万不同也。
张令韶曰：余治一妇人，伤寒九日，发狂，面白，谵语不识人，循衣摸床，口目动，肌肉抽搐，遍身手足尽冷，六脉皆无。诸医皆辞不治。余因审视良久，闻其声，重而且长，句句有力。乃曰，此阳明内实，热郁于内，故令脉道不通，非脱也。若脉真将无，则气息奄奄，危在顷刻，安得有如许气力，大呼疾声，久而不绝乎！遂用大承气汤，启齿灌下。夜间，解黑粪满床，脉出，身热，神清，舌燥而黑。更服小陷胸汤，二剂而愈。因思此证大类四逆（注：其决非四逆汤证），若误投之立死。及死之后，必以为原系死证，服之不效也，不知病人怀恨九泉矣。
李士材曰：社友韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷。众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无。以手按腹，两手护之，眉绉作楚。按其趺阳，大而有力。知其腹中有燥粪，欲与大承气汤。病家惶惧，不敢进。余曰，吾郡能辨是证者，唯施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂投以大承气汤，下燥粪六七枚。口能言，体能动。若“按手不及足”者，何以辨此证哉。（张锡纯按：《伤寒论》仲景原叙，原有“握手不及足”之戒。足上脉三部，趺阳为胃脉，太溪为肾脉，太冲为肝脉。三脉之中，又以趺阳为要。故其叙中趺阳与人迎并举。凡临证，其手上脉不见者，皆当取其趺阳脉为准，不但寒温之证为然也。）
张锡纯曰：一人年五十，周身发冷，两腿疼痛。医者投以温补之药，其冷益甚，欲作寒战。诊其脉，甚沉伏，重按有力。其舌苔厚黄，小便赤涩。时当仲春，知其春温之热，郁于阳明而未发，故现此假象也。欲用白虎汤加连翘治之。病人闻之骇然。愚曰，但预购生石膏四两，迨热难忍时，煎汤饮之可乎？病人曰，恐无其时耳。愚曰，若取鲜白茅根，煎汤饮之，则冷变为热，且变为大热矣。病者仍不确信，然欲试其验否。遂剖取鲜白茅根，去净皮，细切一大碗，煮数沸，取其汤，当茶饮之。有顷热发，苦难忍。须臾再诊其脉，则洪大无伦矣。愚将所预购之四两生石膏煎汤，分三次温饮下，其热遂消。盖茅根中空，性凉能散，故饮之能将郁热达于外也。
一妇人年二十余，得温病。咽喉作疼，舌强直，几不能言，心中热而且渴，频频饮水，脉竟沉细异常，肌肤亦不发热。遂舍脉从证，投以拙拟寒解汤（生石膏捣细30克，知母24克，连翘4.5克，蝉蜕去足土4.5克），得微汗，病稍见愈。明晨又复如故，舌又强直更甚。知药原对证，而力微不能胜病也。遂仍投以寒解汤，将石膏加倍，煎汤两盅，分二次温饮下，又得微汗，病遂愈。伤寒脉若沉细，多系阴证。温病脉若沉细，则多系阳证。……凡治寒温之热者，皆宜煎一大剂，分数次服下，效古人一剂三服之法也。
阳极似阴，其理唯刘河间论之最透。其言曰：畜热（蓄热）内甚，脉须疾数，以其热畜极甚而脉道不利，反致脉沉细而欲绝。俗未明造化之理，反谓传为寒极阴毒者，或始得之阳热暴甚，而便有此证候者，或两感热甚者，通宜解毒。如大承气汤下之后，热稍退而未愈者，黄连解毒汤调之。或微热未除者，凉解散调之。
阴极似阳，阳极似阴之外，又有所谓戴阳证者。其人面赤烦躁，气息甚粗，脉象虽大，按之无力，又多寸盛尺虚，乃下焦虚寒，孤阳上越之危候，颇类阴极似阳，而与阴极似阳微有不同。阴极似阳乃内外异致，戴阳证乃上下异致。而前人善治此证者，喻嘉言独推陶节庵立法甚妙。用人参、附子等药，收拾阳气归于下元，而加葱白透表，以散外邪。如法用之，无不愈者。然其法实本仲景。《伤寒论》原有戴阳证之方，通脉四逆汤是也。其方载少阴篇，“主少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥热，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”。方用炙甘草二两，生附子（经药坊制过而未炮熟者即是生附子，非野间剖取之生附子）大者一枚，去皮破八片，干姜三两，强人可四两。上三味，以水三升煮取一升二合，分两次服。面赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜三两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参三两。其实，治戴阳证用通脉四逆汤必须加葱，亦宜并加人参。而葱九茎可变为葱白九寸。其腹痛者加芍药，若以治温病中之戴阳证，虽不腹痛亦宜加芍药。亦举两则治案于下：
张锡纯曰：曾治一少年，素伤于烟色。夏月感冒时气，心中发热，因多食西瓜，遂下利清谷，上焦烦躁异常。急迎愚诊视，及至已昏不知人。其脉上盛下虚，摇摇无根，数至六至。为疏方用附子钱半，干姜二钱，炙甘草三钱，又加龙骨、牡蛎（皆不用煅）、玄参各四钱。煎汤一大盅，顿饮之。须臾苏醒，下利与烦躁皆愈。……此仲景方，愚不过加药三味耳，诸君岂未之见耶。遂为发明通脉四逆汤之精义，并谓其善治戴阳证。
喻嘉言曰：石开晓病伤风，咳嗽，未尝发热，自觉气迫欲死，呼吸不能相续。求余诊之，见其头面赤红，躁扰不歇，脉也豁大而空。谓曰，此证颇奇，全是伤寒戴阳证。何以伤风小恙亦有之。急宜用人参、附子等药温补下元，收回阳气。不然子丑时，一身大汗，脱然而死矣。渠不以为然。及日落阳不用事，忙乱不能少支。忙服前药，服后稍宁片刻。又为床侧添同寝一人，逼其出汗。再用一剂，汗止身安，咳嗽俱不作。询其所由，云连服麻黄药四剂，遂如此躁急。然后知伤风亦有戴阳证，与伤寒无别。总因其人平素下虚，是以真阳易于上越耳。（类此之证，若用山萸肉（去净核）二两，加人参、生龙骨各数钱，亦可愈。）
继“寒热论”后，我们续写了“刺热”、“热病刺方”、“外内热争”、“经气受病”、“六经受病”及“寒热往来及阴证阳证”，善究者可从中了解三阴三阳并了解热病，这对古中医学习甚为有用。不尽之处，我们将在今后的《伤寒论》学习中加力补上。
资料来源：《医学衷中参西录》（张锡纯著）