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痢疾之治 2015/5/13 （痢疾门） 痢疾多发于秋。然就常理而言，交秋令后金气渐伸，木气渐敛，人的脏腑也应安于时序之常而不会发生痢疾，但为何又发生呢？ 原来这是蕴热使肝木乘热恣肆而致肝木当敛不敛，感凉使肺金乘寒凉而更施肃降收涩之权。金木相犯交迫于肠中（热为凉迫），致痢疾渐作矣。由此知，痢疾之成是寒火交争之力激动金木相犯的结果（肺金不清，肝木遏郁），古贤将其归属于肝热也。寒火凝结下焦（脐下）瘀为脓血留滞不下，而寒火交战之力又逼迫使之下，这就是痢疾的所谓“滞下”，即大肠收涩，肝火下迫大肠而里急后重（大便急迫，滞塞下坠）也。先有积热，后又感凉，迨其日久发展至有热无凉（犹伤于寒者转为病热者），抑或先泻（夏多泄泻少痢疾）后痢，再痢久不愈转为肠溃疡，这或亦是痢证的形成过程。 鉴此，治痢宜清肺气、调肝血及清肠胃之热。故开利肺气使金性不收（大肠通快而不后重），可投以枳壳、桔梗、葛粉、枇杷叶；清润肝血使木火不郁（肝木疏泄而不暴注），可投以白芍、当归、生地、丹皮、地榆；清除肠胃之热（皆从肝肺而生），可投黄连、黄芩、胆草、黄柏以退肝火，投石膏、知母、天冬、麦冬、花粉、连翘、银花、白菊以清肺火。噤口痢（胆火逆冲胃口而不食）则上焦虚热，可加鸭蛋子（亦称鸦胆子或苦参子，可去皮治诸痢）或单用鸭蛋子或山药与芍药并用以清热坚肠；单白痢（便下白色黏冻或脓液）则病在气分，可加生姜（加鸭蛋子亦有效验）以行气；单赤痢（大便中带血不带脓）则病在血分，可加生地榆（尤治肠溃烂）以凉血；血痢（下多血或下纯血）属痢中多带鲜血，其血分尤热，可加鸭蛋子以大清血分之热；暑热之痢（痢下赤色或如鱼脑稠粘而秽）多系湿热酿成，但利湿清热痢即可愈，南方（暑热兼湿）可用六一散（滑石：甘草＝6：1为细末，每服9~18克，温开水调下，日2~3次），北方（暑热不兼湿，但时有兼燥）可用加味益元散（六一散加朱砂为益元散，益元散加石膏、薄荷冰为加味益元散：滑石、生石膏各五钱，朱砂、粉甘草细末各二钱，薄荷冰一分<1钱＝10分＝3克或4.6克>，共和匀，每服二钱，开水送下。热甚痢剧时一日可服五六次）。暑热之痢有噤口不食者，可治以加味益元散以振兴食欲；若非暑热之痢而不思饮食者，则病在肝胆之火挟胃气上逆，宜用朱砂、粉甘草细末等分，少加薄荷冰，每服一钱，竹茹煎汤送下即可思食。 治痢谓开肺清肝原为正治之法，但只可施于痢病初起。张锡纯针对这一不足，并结合西医治痢缺陷，对痢疾临证分期数拟方，从而完善了痢证治法。 痢疾初得时，不时下利脓血，后重腹疼，脓稠血鲜，但腹疼不甚剧。对此证脉之滑实者，宜开肺清肝，调胃缓肝，平其寒热，涤肠荡滞等，可用小承气汤（大黄八钱，厚朴<炙，去皮>、枳实<大者，炙>各二钱）加生杭芍四钱、甘草二钱下之。其脉按之不实者（或下痢赤白），宜泄肝（热）缓肝，开气化血，快利滞下，调剂寒热凝滞等，可治以“化滞汤”：生杭芍一两（1两＝30或46克），当归、山楂各六钱，莱菔子（炒捣）五钱，甘草、生姜各二钱，身体壮实者，可加大黄、朴硝各三钱下之。若当此期不治，或治以前方（两个方子）而仍不愈，或迁延数日数旬乃至累月，其腹疼加剧，所下者虽未甚改色，但间杂以脂膜，其脉或略数或微虚，甚或出现噤口痢，宜解寒火凝滞，泻寒火凝结，解肠疡热毒，调气血止腹疼，并平肝厚肠，滋生真阴，固涩气化等，可治以“燮理汤”（清火）：生怀山药八钱，生杭芍六钱，金银花五钱，牛蒡子（炒捣）、甘草各二钱，黄连、肉桂（去粗皮，将药煎至数十沸再入）各钱半。单赤痢加生地榆二钱，单白痢加生姜二钱，血痢用药汁送服鸭蛋子二十粒（去皮），尤脉象有实热或更兼懒进饮食者，宜用药汁送服去皮鸭蛋子三十粒。此方新痢、久痢皆可用，但局限于肠中基本没有腐烂（肠炎）。 有腹中时时切疼后重，所下多如烂炙、杂以脂膜且有腐败之臭者，则示肠中已经腐烂（肠溃疡），此宜清热化瘀，化腐生新（肌），滋津液固气化等，可治以“通变白头翁汤”：生山药一两，白头翁、生杭芍各四钱，秦皮、生地榆、旱三七（轧细）各三钱，甘草二钱，鸭蛋子（去皮）六十粒。先用白糖水送服三七、鸭蛋子各一半，半个小时后再服所煎余药；至服药渣煎汤时，仍如此方法送服所余一半三七、鸭蛋子。至泛鸦片区素有鸦片嗜好者（镇咳、止泻），无论其痢之初得及日久，皆宜治以此方。此肠溃疡痢证，已至不可但以痢治，故应半从疮治，所以又可治以“解毒生化丹”：金银花一两，生杭芍六钱，粉甘草、三七（细末）各三钱，鸭蛋子（去皮）六十粒。为其虚甚，加生怀山药一两。仍先将三七、鸭蛋子用白糖水各送服一半，次将余药煎汤服，至煎渣服时，方法一样。病重者，一日须服两剂始能见效。又有下痢日久，虚热上蒸，饮食减少，所下者形如烂炙，杂以脂膜，又兼腐败之色，腥臭异常，腹中时时切疼加剧者，此腹中生机将断，属为病尤重类，宜在生化丹中再加潞党参、天门冬各三钱，以助其生机。对治久痢不愈，肠中腐烂，时时切疼，身体因病久羸弱者，还可治以“天水涤肠汤”：生山药、滑石各一两，生杭芍六钱，潞党参、白头翁各三钱，粉甘草二钱。 对治痢日久，肠中欲腐，脓血腥臭，其脉象微弱，兼肾经（下焦）虚惫，气虚滑脱者，宜治肠中之腐烂，补下焦之虚脱等，可治以“三宝粥”：生怀山药（轧细）一两，三七（轧细）二钱，鸭蛋子（去皮）五十粒。用凉水调和山药末煮粥一大碗以送服三七末、鸭蛋子。此方对因素伤烟（阿片等毒品）色复下痢日久者尤适。 对以上因虚热病痢愈后复又发为寒痢，脉象微弱或脉弦细兼迟不任循按者，还可用山药粥送服生硫黄细末三分（日可两次），或用山药粥送服小茴香细末一钱、生硫黄细末四分。对前病痢则热，后病痢则寒者，可互治以凉热之药，且初用凉药治愈，后用热药治之将愈时，要体察是否需要用凉药最后收功。 最为险证的是外感之热与痢相并，其下痢或赤或白，或赤白参半，后重腹疼，表里俱觉发热，服凉药而热不退，痢亦不愈，其脉确有实热（脉实、滑、数。数指快，一呼一吸之间六次以上）者，此为热在胃腑（括肠），外感之热邪已随痢深陷，非以上之“通变白头翁汤”等方剂所能愈也。故对此类外感之热已入阳明之府（胃肠）的痢证，唯治以“通变白虎加人参汤”才能外散热邪（苦寒之品能起逐深陷热邪，甘寒黏泥之品则锢留热邪），快利止痛，滋阴固下。其方为：生石膏二两，生杭芍八钱，生怀山药六钱，人参五钱（或野台参5钱，或野党参5钱，或辽东真野参2.5钱。高丽参断不可用），甘草二钱。煎汤两小杯，分2~3次温饮下。痢疾初得时往往因外感束缚而激动内伤，果有外感束缚，宜先用药解其外感而后治痢。或加解表之药于治痢药中，或用治痢药煎汤送服阿司匹林片以解表。这样做可有效避免“通变白虎加人参汤”所主之险证。 痢疾虽为寒热凝滞而成，但论者多谓白痢偏寒，赤痢偏热。然这只是痢证之常论。也有纯系白痢而有热，纯系赤痢而有寒者（久不愈亦犹可支持）。而治白痢有热可重用生石膏（三两）并佐以人参（野台参），治赤痢有寒可重用生山药、熟地黄、龙眼肉煎汤送服生硫黄细末（2~3克）。对痢证间有凉者（不过百中之一），则多系纯白之痢（纯赤痢有寒不过百中之二三），必属脉象沉迟，食凉坐凉则觉剧者，此可治以干姜、白芍、小茴香各三钱，山楂四钱，生山药六钱，一两剂即愈。对痢证上热下凉者，则可治以生地黄四钱，生怀山药一两，生杭芍、云苓片各二钱，炙甘草三钱，煎汤送服生硫黄细末（每煎分两次温服，每服送硫黄一克左右，日服一剂），以上下分途同治热凉；虚极将脱者，可加净萸肉一两，大熟地、龙眼肉、白龙骨各五钱。由于痢证原有寒有热，故热证不愈或寒证久不愈者，因病毒原菌滋生，致其肠皆可腐烂，所以治痢时其痢偏热者当以鸭蛋子为最要之药，其痢偏寒者当以硫黄为最要之药，因为此二药皆有消除痢中病毒原菌之力。此外，暑热时有劳作于烈日之中的血痢患者，一般都是肝胆及肠胃先有蕴热，而后陡然下痢，多带鲜血，其脉象洪大者，宜治以大剂白虎汤（生石膏50克、知母18克、炙甘草6克、粳米9克）送服鸭蛋子（每次送服30粒），其脉虽洪大而按之虚之，宜治以大剂白虎加人参汤（大剂白虎汤加人参9克）送服鸭蛋子。此是利用鸭胆子的凉血止血之性。若因寒作泻（泄泻或五更泻，或痢愈复泻），但服生硫黄而泻转剧者，唯将生硫黄与干姜、白术、五味子等药同用，方可止泻。此是利用生硫黄的补相火（命门之火）暖下焦之性（能使大便润小便长）。生硫黄不是制硫黄（熟），生硫黄是择纯质纯黄硫矿石（纯系硫质，分毫无毒），制硫黄是提纯硫。初次制的叫升华硫黄，只外用于疮疡，不可内服；用升华硫黄再制之为精制硫黄，用精制硫黄再治之为沉淀硫黄，此二种硫黄可以内服，但少服无效，多服又有燥渴之弊，实不如少服生硫黄为有效无弊也（治寒痢一次可服1克左右，极量2.5克左右）。 另有痢久清阳下陷者，即胸中大气因痢下陷也。其病常觉下坠腹疼（气分下陷迫其腹疼），或痢或泻，多带虚气，呼吸短气，或兼有寒热往来，其脉象迟弱等，此宜治以升陷汤变方：生箭芪、生怀山药各六钱，白头翁三钱，柴胡、桔梗各钱半，升麻一钱。 又有奇恒痢证，称少阴（心肾经脉）热痢者，系肝胆之火与伏气（寒气未即发）下陷之热（寒气伏下久而化热下陷于少阴，令肝肾之火相并）相助为虐，累肠中生炎下利脓血。此痢病因伏气之热下陷耗其真阴，所以脉沉小兼涩，上有燥热致咽干微痛微哑，偶发谵语，如见鬼状等，则系肾阴不能上潮、阴阳之气不相接续之故。此险证宜治以大承气汤（大黄<酒洗>、芒硝各八钱，厚朴<炙，去皮>、枳实<炙>各二钱）而急下存真阴，若下后而真阴不能自复，其脉仍不起，热仍不退者，宜拟以大剂白虎加人参汤，去粳米，代以生怀山药一两，煎汤数小杯分数次徐徐温饮，自当脉起热退痢愈。 诸痢之外还有所谓休息痢者，其痢不甚重但不易除根，治愈后会屡次反复。这可能是病毒伏于大小肠曲折处不易除去的结果。至除之之法，近于热者可用鸭胆子仁，近于凉者可用生硫黄细末，且凉热皆用治痢之药佐之，并在佐药中加木贼一钱。对非因痢之毒菌未净，实因外感之热潜伏未净而成休息痢者，可投以通变白虎加人参汤，痢愈后若犹有余热者，宜拟再用生石膏清之。与休息痢类似的是轻症阿米巴赤痢（其剧者痢中混有坏疽溃疡片，腐肉样或为污泥色，带有臭气），其身体大率无过热之温度，至累年累月不愈而犹可支持，与慢性赤痢大略相似。西医用生硫黄并注肠剂治阿米巴痢，中医更可治以生硫黄及所制诸方。 痢疾又有日下痢频频而肠中燥结不下（其脉尺部重按甚实）者，此必去燥结而痢始愈也。遇此罕见之证可治以小承气汤加生杭芍数钱，迨燥粪下后视情况予以有关治痢方剂安之。 痢疾原名滞下，其下本患滞，若更投以收敛过剧之品（滞泥之品）则滞者愈滞。故治痢至将愈时，可用壮健脾胃，或补益气血，或调节饮食之非必收敛滞泥之品，以固气化止泄泻，其泄泻愈而痢亦随愈也。但忌用收敛滞泥之品亦不可概论，在治痢过程中可随病机灵活用之（如治赤白下痢可用大熟地、生杭芍等）。 张锡纯指出：“凡病人酷嗜之物，不可力为禁止。尝见患痢者，有恣饮凉水而愈者，有饱食西瓜而愈者。总之，人之资禀不齐，病之变态多端，尤在临证时，精心与之消息耳。”例如有气血两虚，肝胆虚而挟热之患痢者，因虚不受补而屡用药不愈，而佐食鸭肝则愈也。此虽不属患者酷嗜之物，但却是脏器疗法。鸭肉性凉善治痢，鸭蛋腌咸亦善治痢，鸭肝自然亦是。用鸭肝一具调以食料烹熟服之（日两次），既泻肝胆虚热，又补肝之虚。类似“精心与之消息耳”多矣。 痢属季节性传染病（尤细菌性痢疾和阿米巴痢疾），外感时邪疫毒，内伤饮食生冷、不洁，都可致病。故应重在预防，尤控制传染。如搞好水、饮食及粪便的管理，消灭苍蝇等。在夏秋季还可适当生食蒜瓣（每顿饭1~3瓣），亦可用马齿苋、绿豆适量煎汤饮用。张锡纯的“卫生防疫宝丹”（粉甘草细末300克，细辛细末45克，香白芷细末30克，薄荷冰细末12克，冰片细末6克，朱砂细末90克。将前五味水泛为丸，桐子大，阴干，再用朱砂为衣，勿令余剩。其后将丸药装以布袋，杂以琉珠，来往撞荡，务令光滑坚实）能预防一切杂症，并治一切暴病痧证、泄泻、痢疾、霍乱及呃逆（尤效）头疼、心烦、四肢作疼等（一般病服40~50粒，霍乱重症服80粒）。若无病者，每饭后服20粒，能使饮食速消，饭量骤加（健胃）。若每日含化此药丸1~5粒可防疫疠并不受传染。实为家庭不可或缺之良药。一般情况下，痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，予清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。 |
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