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景岳肿胀识要
2015/12/6（标签：肿胀门） 肿胀之病原有内外之分，脘腹胀是胀，肌肤胀也是胀。但肌表胀则是肿。然胀于内与肿于外都是本于脏病。尽管脏气不同，但病情尽在“水气”二字。故凡治肿胀，不是在气分就是在水分。又水气本为同类，因此治水当兼理气，即气化水自化；而治气亦当兼水，因水行气亦行。病在气分，当以治气为主，病在水分，可当以治水为主。能辨此二者而知其虚实，则可因机通变也。 沈金鳌曰：夫胀与肿，内因则各有殊，而外形多相似，其可辨者，如先腹大，后四肢肿者为胀病（腹胀身皆大之鼓胀）；先头足肿，后腹大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病（如气臌、水臌、血臌之鼓胀或四肢削瘦；单腹胀之鼓胀则肢体无恙，但外坚满而中空无物），脐腹四肢悉肿者是水也。是谓肿本于水，胀由于气（浊气在上，则生胀）矣。但胀不必兼肿，而肿则必兼胀，亦有肿胀同时并至者。内伤有胀亦有肿，外感有肿却无胀。倘气血流行，脏腑调和，脉络疏通，则在外就不会生肿，在内也不会生胀。所以肿胀主要缘其人的肾气虚（失开阖之权）、肺气虚（失清肃之令）、脾气虚（失健运之常）及表气虚（外邪易入），从而在肌肉有肿生，在脏腑有胀生。 关于胀，张景岳曰：病在气分者，因气之滞，如气血之逆，食饮之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分，皆能作胀。凡气分之病，其色苍，其内坚，其胀或连胸胁，其痛或及脏腑。或倏而浮肿者，阳性急速也。或自上及下者，阳本乎上也。或通身尽肿者，气无不至也。有随按而起者，如按气囊也。然此虽皆气分，而气病有不同，故有气热而胀者，曰诸胀腹大，皆属于热也。有气寒而胀者，曰胃中寒则胀，曰脏寒生满病也。有气湿而胀者，曰诸湿肿满，皆属于脾也。有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴（脾）虚则鼓胀也。有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀，曰脾气实则腹胀，曰胃气实则胀也。 关于肿，张景岳曰：病在水分者，以阴胜于阳，而肌肤皆肿，此与气证本有不同。凡水之为病，其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界。盖阴本于下，而浸渍有渐，皆水病之证也。……盖凡是水证，必按之而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之此；凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然，故辨当若此也。凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳，若病在气分，则阳证阴证皆有之，若病在水分，则多为阴证。何也？盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？此水肿之病，所以多属阳虚也。然水主于肾，气主于肺，水渍于下，而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯亟矣，此当速救本源，庶保万一，倘以虚喘作实邪，而犹然泄肺，无不败矣。 又曰：虚实之治，反如冰炭，若误用之，必致害矣。故治肿胀当辨虚（正虚）实（邪实）也。 大都阳证多热，热证多实，阴证多寒，寒证多虚。先滞于内而后及于外者多实；先肿于表而渐及于内，或外虽胀而内不胀者多虚。小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气道壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。 若察其胀系饮食不下，当专去食积；因气不顺，当专理其气；因血逆不通，当专清其血；其于热者当寒之，结者当散之，清浊混者当分利之，或升降其气，或消导其邪，此皆为胀病治实之法也。 一般胀满在中而不在外者，其病多实，然此中满者多泻之于内。譬如：因酒食浓味，气滞脉滑，而大满大实者，宜“廓清饮”；兼胀兼痛，诸药不效者，宜“神香散”。若脏腑胀实而坚痛者，宜“承气汤”或“百顺丸”下之（此谓缓治，若需峻攻，须年壮力强，素无损伤虚弱等证者）。若气实于中而表里俱胀者，宜常用滚烫水煮的微熟蒜瓣为佐食（少蘸盐醋，破气消滞）。若气胀而兼小便不利者，宜用“四苓散”，以半熟蒜捣膏丸服（极妙）。饮食停滞，而致胃口中焦（上腹部）胀满者，宜大小“和中饮”酌用之；兼痛者，宜“排气饮”主之。怒气逆于中焦而或胀或痛者，宜“排气饮”、“解肝煎”之类主之；兼喘胀者，宜“四磨饮”或“神香散”主之。大人小儿，素无脾虚泄泻等证，但忽通身浮肿或小便不利者，多是饮食失节或湿热所致，宜“廓清饮”加减或“四苓散”、“胃苓汤”之类；若湿胜者，宜“平胃散”之类。凡外感毒风，邪留肤腠，或忽然浮肿，其来必速，其证则必有脉紧及头疼骨痛等，此先宜散其邪，“正柴胡饮”、“小柴胡汤”、“败毒散”、“参苏饮”、“葛根葱白汤”之类皆可随宜用之。若风因火炽而表里俱热者，则宜“芍药清肝散”或“龙胆泻肝汤”之类主之。若邪传入里，肌表、膀胱（太阳）与胃、大肠（阳明）并病而胃实热甚，必日晡潮热，大渴引饮者，可治以“白虎汤”。若大实大满而热结不退者，可“大承气汤”或“百顺丸”下之。若肝胆（少阳表里）与胃大肠（阳明）并病，寒热往来，满而实者，宜“大柴胡汤”下之。 但凡病肿胀者多虚证，若在中年之后多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过等而反致胀满等证，则皆属虚损易见者。诸如此类，非培补元气速救根本不可，否则轻者必重，重者必危。此谓胀病治虚之法也。 若虚在脾肺者，宜“四君子汤”、“归脾汤”。若脾虚兼寒者，宜“理中汤”、“温胃饮”、“五君子煎”。若脾虚兼痰者，宜“六君子煎”。若肾虚兼痰者，宜“金水六君煎”。若虚在肝肾者，宜“六味地黄汤”。若肾虚兼寒者，宜“理阴煎”或“八味地黄丸”，甚者加减“《金匮》肾气汤”（桂枝10克，制附子6克，熟地黄15克，山萸肉15克，山药15克，茯苓15克，丹皮10克，泽泻10克）主之。但若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。果以少壮停滞，或肝强气逆，或时气亢害为邪者，方可直攻其病，然此宜详辨，不可忽也。脾胃虚寒，中气不健，而三焦（胸及上下腹）胀满者，是为气虚中满，此证必多吞酸嗳腐，恶食恶寒，或常为溏泄而别无火证火脉者，必属脏寒生满之病，唯宜温补。即寒在中焦者，宜“温胃饮”、“理中汤”；寒在下焦（下腹）者，宜“理阴煎”、“八味地黄汤”。又单腹胀者（实脾胃病），此唯不善调摄，而凡七情劳倦，饮食房闱等过伤而戕贼脏气致脾土受亏所致。故治此单腹胀者，若察其病由中焦，则当以脾胃为主，宜参、黄耆、白术、干姜、甘草之属主之；若察其病由下焦，则当以命门母气为主，宜人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属主之。如果气有痞塞难于纯补，则宜少佐辛香，如陈皮、浓朴、砂仁、香附、丁香、白芥子之属；如或水道不利，湿气不行，则当助脾行湿而佐以淡渗，如猪苓、泽泻、茯苓之属。 《生气通天论》曰：因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。故肿病多为阳虚。证有全由脾肺不足而肿胀，宜以“四君”、“归脾”为正治，并兼补命门（脾土非命门之火不能生，肺气非命门之水不能化）。此谓虚则补母，阳实制阴，精化为气是也。凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，传入脾则肌肉浮肿，传入肺则气息喘急。此为阴胜之害，其病皆归于肾。而多因脾肾虚寒所致的水肿是虚肿（阴证多寒，寒证多虚）。然凡治肿必先治水，治水必先治气。若气不能化，则水必不利（下焦真气得行才能传化，下焦真水得位才能厘清）。而唯加减“《金匮》肾气汤”（若金匮肾气汤用六味地黄加车前、牛膝、肉桂、附子，其治水蛊最效，治肾气上冲亦甚效）才对证，此虽壮水之剂，但却是脾肺肾三脏正治之法（峻补命门使气复元则三脏必皆安）。方中所用的桂附可化阴中之阳，熟地、山药、牛膝可养阴中之水，茯苓、泽泻、车前子可利阴中之滞。此能使气化于精以治肺，补火生土以治脾，壮水通窍以治肾。此方补而不滞，利而不伐，凡病水肿于中年之后及身体本弱者，但能随证加减用之，其应如响，诚无上之妙方。但若病因全虚或脾肾大虚，则又宜专用参、附“理阴煎”加白术大剂与之，而“《金匮》肾气汤”等利水之剂则又不宜（因渗利减补力而令元气不能复）。 由外感六淫，内伤饮食所致的水肿为实肿（阳证多热，热证多实）。此起病急速，来势多暴。察其果系实邪，则可用去水等药，微则分利，甚则推逐，如“五苓散”、“五淋散”、“五皮散”、“导水茯苓汤”之类，皆可利水；“舟车神佑丸”、“浚川散”、“禹功散”、“十枣汤”之类，皆可逐水。但若年衰积损，则要考虑受补。凡年少纵酒致湿热所乘又元气尚强，脉实有力而不便于温补者，此当逐去湿热，其“禹功散”、“导水丸”、“浚川散”、“三花神佑丸”之类，皆可择用，泻后宜薄滋味，戒饮酒，久之方可复元。凡素禀阳盛，三焦多火而病为水肿者（病阳水），其证必烦渴喜冷，或面赤便结，或热而喘嗽，或头面皆肿，或脉见滑实，此湿热相因，阴虚之证也，此凡辛香燥热等剂必不堪用，宜用“六味地黄汤”加牛膝、车前、麦冬之类大剂与之。其有热甚者，宜“加减一阴煎”加茯苓、泽泻、车前、牛膝之类主之。其有虚中挟实（即正虚邪实，阴阳皆虚，通体皆现虚象，一二处独见实证，如痰冷上气，面口黄赤；胸膈痞满及脾胃气滞）胸膈不清，宜加陈皮、白芥子之类佐之。其有生平不宜熟地者，则单用生地亦可。但此等壮水等剂，必十余服后方可望效，若先因克伐致虚者，其效尤迟，慎毋欲速也。无论气鼓、水鼓，凡气实可下者，皆宜用“赤金豆”或“百顺丸”，以渐利之。 肿胀虚实之辨，以水肿当辨阳水和阴水。丹溪曰：水肿脉多沉，病阳水兼阳证（阴虚），脉必沉数；病阴水兼阴证（阳虚），脉必沉迟。若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭结，此属阳水。先以“五皮散”，或“四磨饮”，添磨生枳壳，重则“疏凿饮”。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少不涩赤，此属阴水（气虚）。宜“实脾散”，或“流气饮”主之。然水肿多属精血皆化为水之虚败证，故温脾补肾才是正治之法。以甘温补脾为主，少佐辛热，以行壅滞之气，庶使脾土旺健，胀满营运方可愈。温补可以化气，气化更可壮肾气，肾气壮则水还于肾而消肿。而有一等不能受补者，则不得不从半补，有并半补亦不能受者，则不得不全用分消。然以消治肿，唯少年暂病者可，若气血既衰而不能受补者则不可。对不能受补者须千方百计救根本方可保全。凡属中年积损者，必以温补而愈，且皆终身无后患。 腹胀身热则属阳盛胀，若吐衄泻血则属阴亡。四肢瘦冷则属阴盛胀，若数泻不止则属中脱（脾胃气将尽）。此皆属不治之兆。先肿胀腹，后散四肢者可治。先肿四肢，后归入腹者难治。肿胀之病多实，服利下之药遂消遂起，此为正不胜邪，亦难治。大便滑泄，泻后腹肿或水肿不消者难治。唇黑、唇肿、齿焦者难治。腹筋青涨高起，肿胀苍黑，脐肿突出，阴囊及茎俱肿腐，缺盆脊背肿平，足心肿平，掌肿无纹，则五脏伤，均难治。脉大而时绝或虚涩细，口张足肿或足肿膝如斗，则气血败，皆死脉也。男从身下肿上，女从身上肿下，皆难治。 文中所载方剂，皆可百度获得，因适治肿胀涵盖较广，故可放开择用。若诸药未效，仍当灸治。莫贪欲，莫虚劳，莫大怒，莫郁愤，此可远肿胀矣！ |
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