写在前面的话 在经方医学论及咳嗽、哮喘汗牛充栋的文献中，《金匮要略》中的“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”，及“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”是精华的两章，这两章都是谈咳嗽的，但侧重点各有不同。 “肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”篇论述的重点是咳嗽上气，痰饮次之；而“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”的重点是痰饮作祟，咳嗽次之。 “肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”篇的主方是“小青龙汤”，“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”的主方是苓桂术甘汤，两方变化无穷。 传统上，有“急则小青龙，缓则苓桂术”之说，小青龙汤系列负责疾病发作期间的精确打击，苓桂术系列则负责病情有所缓解后的精心调理。 今天要谈的，就是“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”中的一众狙击手们。 咳喘 这一章的主要内容：咳嗽上气病 咳嗽上气现称之为“咳喘”，相当于现代的慢性支气管炎，肺气肿，变异性咳嗽，支气管哮喘，肺源性心脏病等疾病，主要表现为咳嗽气逆不降，气喘抬肩呼吸。 当代中医学著作常将两者分而论之，但是在《金匮要略》中将其合而论之，因为它们的病机其实是一致的。在现代研究中，也发现哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，持续性咳嗽背后的病理机制——“持续气道炎症反应与气道高反应性”——与典型的哮喘病的机制是一致的，只是轻重程度不同而已。 咳嗽上气病，在没有得到合理治疗的情况下，后期，可能会转变为“肺痿”和“肺痈”。 在《金匮要略》中治疗“咳嗽上气”的方剂并不多，从中可以窥见经方治疗咳嗽的基本思路，现将其整理如下： 麻黄：小青龙汤的主药 之一：小青龙汤 对应的病机：寒饮蕴肺，肺的宣散肃降失调 可能的病因：内部：胃、肾之气略有不足，胃中生饮，心下有水气；外部：寒邪外束。 主症：咳重于喘，胸腹部有胀满感，唾液多，鼻涕多，痰多 治法：散寒解表，温阳化饮 方药：以麻黄、桂枝宣肺解表；半夏、芍药、干姜祛除心下饮；炙甘草补胃气、守胃气。细辛鼓舞肾气，五味子固摄肾气。整个方子宣散＞肃降；着力祛除痰饮；兼注意培护胃气和肾气。 射干：美而有效 之二：射干麻黄汤 对应的病机：寒饮在肺，肺失宣降 可能的病因：胃、肾之气略有不足，胃中生饮，心下有水气；胃饮上逆，寒痰阻肺，肺气上逆的程度甚重。 主症：咳而上逆，喉中水鸡声，肺失宣降。 治法：温肺化饮，平喘止咳 方药：整个方子的药势偏于肃降。款冬花，射干，紫菀止咳，下气，化痰；细辛亦有温中，下气，破痰之效，同时能鼓舞肾气；五味子有收敛一身气阴之效；为防止五药肃降，收敛太过，以大枣来守胃，再用麻黄宣肺，以使降中有升，肺气自复。半夏，生姜针对病因，祛除寒饮。 这儿有治疗哮喘的常用三个经典药对：麻黄配射干，紫苑配款冬，干姜配细辛、五味子(其中干姜的量必须＞五味子）。 如无外感，麻黄变炙麻黄；喘甚，加银杏；发热加黄芩，桑白皮；痰多加葶苈子，橘红。 石膏：除烦解热 之三：小青龙加石膏汤 对应的病机：寒饮挟热，肺的宣散肃降失调 可能的病因：内部：胃、肾之气略有不足，胃中生饮，心下有水气；肺气郁闭，且有肺热。 主症：咳重于喘，胸腹部有胀满感，痰饮多，患者有烦躁感，燥热感 治法：散寒解表，化饮清热 方药：小青龙汤+石膏少许以除烦解热 半夏：燥湿化痰，降逆止呕 之四：越婢加半夏汤
对应的病机：热痰内蕴，肺失清肃 可能的病因：内部：胃、肾之气略有不足，胃中生饮，心下有水气；热痰内蕴，肺失清肃。 外因：风热外感 主症：其人喘，目如脱，发热，恶寒，少汗或无汗，口渴脉浮大或浮数，舌苔薄黄。 治法：宣肺泄热，降气平喘 方药： 同样是治疗剧烈哮喘的方子，射干麻黄汤所治偏于寒，而此方所治偏于热。 其中麻黄宣肺解表，石膏清热肃肺，甘草和中止咳，半夏、生姜祛除心下饮，大枣守胃补胃，同时预防石膏伐胃。 咳嗽重，加前胡；喘剧，加杏仁；扁桃体红肿，加连翘，射干；发热加黄芩；痰多胸闷加瓜蒌。 厚朴：燥湿除痰，下气除满 之五 ：厚朴麻黄汤 对应的病机：热痰阻肺，肺津有亏 主症：咳嗽上气，胸满发热，咽干，燥渴 治法：散寒化饮，滋补肺津 方药： 此方肺热不及越婢加半夏方证，但津液亏虚则胜之。故以小剂量石膏清肺热，小麦一升以补肺津；麻黄宣肺；杏仁，厚朴肃降肺气。半夏，干姜祛除胃中寒饮。细辛下气，破痰，且鼓舞肾气；五味子固摄肾气，收敛气阴。 以上五方。在同时具有止咳平喘的作用下，清肺热，越婢加半夏汤最强；肃降之力，射干麻黄汤占优；宣散利水，小青龙汤为佳；止燥渴，滋肺津，厚朴麻黄汤正好。 这五个方，可以窥见经方诊疗的一些原则。 首先是深入事物本质，治病必须治本，这五个方，无论如何变化，都仅仅抓住了“心下有水气，肺中有寒饮”，“胃肾之气不足”的病因，重用半夏、芍药、干姜，生姜等药物祛除痰饮，同时重用甘草，生姜，大枣以培护胃气。 然后是，抓主症，分清主次缓急，患者以咳嗽，肺胀为主症，则以宣散祛饮为先；患者以渴而上气为主症，则重用肃降之品；患者以喘咳发热为主症，则重用清热肃肺的石膏；患者开始出现咽干燥渴，则略加滋补肺津之物。 再接着是，树立整体观念，抓住主要矛盾，例如，在调节肺气的同时，不忘健脾，不忘固肾，根据患者各脏器虚实的不同，来整体调理，优先调理偏离平和状态最远的脏腑。 提醒：使用中药的时候，不要拒绝和排斥西医的一些方法，西药雾化疗法对于咳嗽和哮喘急性发作期是一种副作用小，给药部位准确，疗效好的手段。现在还没有中药雾化给药剂型，但是这是一个值得开拓的方向。 |
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