|
怀孕早期，前几天查还是双胎，有胎心，有孕囊，高兴都来不及，两周后查就变成了一胎无胎心搏动，这得是多大的伤害。有人说对剩下的胚胎没有什么影响，有人说对另一个胚胎有不好的影响。那真相到底更接近哪一个？ 试管婴儿（IVF）双胎消亡一胎后，另一胎会怎么样呢？该怎么处理，要怎么跟患者合理的解释呢？ 在循证的年代，经验似乎不断受到挑战。 发病率 双胎消失综合征（VTS）是指宫内胚胎自然减少的现象，国内称为双胎妊娠一胎宫内死亡(single intrauter inefetal demise，sIUFD)。通常发生在妊娠12周内，约占双胎妊娠的20%-70%。国外报道12周之前，在3胎及以上多胎中的发生率约为50%，双胎中约为36%。（感觉发病率太高了？其实临床上有很多根本没发现）[1]。而在IVF/ICSI中，发生率估计为12%-30%[2]。这是在多胎之中的发病率，在人群中的总发病率，有国外报道为0.5%~6.8%。其中，单卵双胎，尤其是单绒毛膜双胎的发生率比异卵双胎或双绒毛膜双胎高2.5倍[3]。国内，仍缺乏大样本数据。此外，研究显示VTS与另一个幸存胚胎的不良妊娠结局有关，无论是自然妊娠或ART妊娠。不良妊娠结局包括较高的低出生体重风险，早产，小于胎龄儿（SGA）和出生缺陷风险增加。 影响如何？ ✪一项探究IVF中三胎消失一胎的妊娠结局的回顾性队列研究显示，在829例IVF双胎活产中，有59例(7.1%)是三胎死亡一例的。这些双胎的早产率（<> ✪一项统计了2598例IVF-ET妊娠的研究，包括206例从消失的双胎中幸存的单胎，1730例原本是单胎和662例一直是双胎的。根据双胎消失的时间≤12周，为A组和＞12周，为B组。所有IVF单胎活产中，有10.54%是来自双胎的。结果显示IVF中双胎消失一胎的单胎比原本是单胎和一直是双胎的早产和低出生体重风险明显增加。并且随着双胎死亡一胎的孕周增加而风险增加[5]。 看上去好像不妙？ 但上面这些研究都不能排除母体特征的混杂因素。这时候，一个同胞对照设计（比较同一个母亲的姐妹）就很有用了，可以评估无法测量的混杂因素的作用，因为母亲的背景特征在生产的时候是保持稳定的。在挪威，所有的居民在生产的时候都有一个独立的识别号码，这样在医学出生注册处就可以识别一个女性的所有妊娠记录。 这篇研究的目的就是评估VTS在大众ART单胎中的关系以及在同胞之间的关系。 研究人员进行了一项以挪威人群为基础的注册研究，共包含17368名母亲，有20410个ART单胎出生（1984年2月-2013年12月）。其中17291例ART单胎没有发生VTS，638例发生了VTS，2418例ART单胎有不确定的双胎消失状况。 结果：与所有没有VTS的ART单胎相比，出现VTS的ART单胎有较低的出生体重，调整的平均差异为(95%CI)−116g(−165，−67)；与没有VTS的同胞ART单胎相比，调整的平均差异为−112g(−209，−15)。出现VTS的ART单胎也有较高风险的SGA。也更可能出现早产，尽管这个差异没有达到统计学意义。 作者解释道，存在VTS的ART单胎中，出生体重降低且有SGA的风险，可能预示着存在有害的宫内影响因素并且有长期的健康危害。因为在自然怀孕中双胎消失一胎的情况不常见，可能在任何情况的妊娠中都对剩下的一胎有潜在的危害。这需要在大样本的自然妊娠中进行探究[6]。 影响因素？ 这样看起来好像IVF中无论双胎还是三胎，死亡一胎对剩下的胚胎都有一些不好的影响，比如早产和低出生体重。但是，临床可以发现在妊娠12周之前和12周之后发生的一胎死亡的结局还是有很大不同的。 在孕12周之前发生的一胎死亡，胎囊可自溶吸收，一般认为对另一个活胎和母体没有不良影响，可误认为单胎妊娠。称为“消匿双胎”。多与胚胎染色体异常有关。 而在妊娠12周之后发生的一胎死亡原因就比较多，处理也比较复杂了。有脐带、胎盘因素、胎儿因素、孕母因素和不明原因的胎死宫内。 1.脐带因素：脐带发育异常，如帆状胎盘，因胎儿胎盘循环障碍导致胎死宫内。脐带血管血流受阻：如脐带过度扭转，脐带变窄，缠绕，真结，单脐动脉等。 2.胎盘因素：先兆子痫使胎盘缺血、缺氧、梗死、胎盘早剥；前置胎盘；球拍状胎盘等。 3.双胎输血综合症（TTTS）：常发生于双羊膜囊单绒毛膜双胎，是双卵双胎的3倍。供血儿由于失血导致贫血，血容量减少，胎儿宫内生长受限，肾灌注不足，羊水过少，营养不良导致受限发生宫内死亡，对存活儿造成的影响最大。 4.胎儿畸形：双胎畸形的发生率是单胎的两倍，如严重先天性心脏病，胎儿肿瘤，尤其是神经系统畸形。 5.母体异常或合并症：如胰腺炎、梅毒、脂肪肝、TCP。 6.不明原因胎死宫内：除了上述因素，还有部分病例临床及病例检查均未见明显异常。据文献报道，所占比例波动于10%-55%。 如何处理？ 1.孕12周之前发生的，一般不做特殊处理，可严密监测继续妊娠。 2.孕3个月之后的胎儿死亡，由于躯干未完全骨化，组织器官的水分和羊水逐渐吸收而残留在胎膜上，亦可被活胎压成纸样儿。胎龄较大的胎儿死亡后，胎体坏死组织发生退行性变，胎盘所释放的组织凝血活酶可通过血管到达存活胎儿导致弥漫性血栓形成，亦可进人母体引起DIC。随着死胎孕周的增大和死胎滞留的时间增加，发病风险增加。所以要严密监测母胎情况，包括凝血功能监测，胎儿宫内情况监测。结合孕周考虑期待治疗和终止妊娠的时机。此时也要放宽剖宫产指征。 很多学者建议以34周作为终止妊娠的标准，但不应机械定义。考虑绒毛膜性质，有观点认为，单绒毛膜双胎者，尤其是合并TTTS存在时，一胎死亡，孕周≥34周，另一胎儿已出现胎儿窘迫，一经确诊应短期内终止妊娠。 双绒毛膜双胎者，胎盘之间较少出现吻合血管，发生一胎死亡的，对存活儿影响不大，一般不需紧急处理，可待36周考虑终止妊娠[7]。 所以到底该怎么解释呢？ 1.12周之前的就让她们放宽心吧，虽然也有一胎胎心消失了，另一胎接着消失的概率，但这就像单胎胎停的解释一样了，不是你的强留也留不住，多半是染色体的问题。 2.孕中晚期的VTS就根据具体情况分析了，双绒双胎的明显预后好于单绒双胎，是脐带还是胎盘，或者母体因素，还是TTTS或者选择性胎儿生长受限（sIUGR)都有不同的预后和处理方法。 说到这里好像结束了？ PS： 一项系统回顾和meta分析检索了1978-2015年ART中发生VTS的病例，经过重重删减，最终只有2篇病例对照研究和3篇队列研究纳入了分析。结果显示发生VTS对剩下的一胎有轻度的不良效应，尤其在早产上，但敏感性分析显示这些效应在统计上仍不稳定。作者告诫我们要给VTS的患者下另一胎有不良结局的定论还太早。不要给失去一胎的患者造成过大的压力。还是需要更多更严谨的标准化的方法论来进行研究设计，避免发表偏倚[8]。 参考文献： 1.DickeyRP，TaylorSN，et al.Spontaneous reduction of multiplepregnancy:incidence and effect on outcome.Am J Obstet Gynecol 2002;186:77–83. 2.GjerrisAC，TaborA，et al,First trimester prenatal screening among women pregnant after IVF/ICSI.Hum Reprod Update2012;18:350–359. 3.唐学研，16例双胎妊娠一胎宫内死亡期待治疗结果分析，现代妇产科进展，2009.18.8：631] 4.HumReprod.2011Oct;26(10):2750- 3.doi:10.1093/humrep/der221.Epub2011Jul22. 5. ZhouL1，GaoX1，et al,Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2016 Aug;203:35-9.doi:10.1016/j.ejogrb.2016.04.014. 6.MariaC.Magnus，etal，Vanishing twins and rome among ART singletons and pregnancy outcomes，Human Reproduction 7.史晓宁，双胎妊娠一胎妊娠胎死宫内的研究进展，吉林医学2013年6月第34卷第16期 8.SunL1，JiangLX2，et al,Obstetric out come of vanishing twins syndrome:a systematic review and meta-analysis..Arch Gynecol Obstet.2017Mar;295(3):559-567. 爱丁医生原创整理，转载请注明 爱丁医生aidingyishengibaby |
|
|
