 讲者简介 宋红普，男，上海中医药大学伤寒金匮教研室副教授，硕士研究生导师。上海市中医药学会中医临床经典分会常务委员；上海中医药学会亚健康分会委员；上海市康复医学会肿瘤康复专业委员会委员。 代表著作有《伤寒源流校注》、《体质的中医学解读》。  中医家推荐 常常挂在嘴边的“体质”，你知道它的概念吗？体质的说法从何而来？经方医学中也有体质理论？本文中，宋红普老师会给大家细细道来“体质”的前世今生。
我是《金匮》讲师，一直在研读《金匮》，同时我也做了一些体质方面的研究。近几年经方比较热，《金匮》和《伤寒》的关系是非常密切的，所以我有意识地用《伤寒》的一些理论来研究《金匮》，有一些个人的粗浅的体会，可能不一定非常成熟，我们可以一起探讨下。 今天我讲的题目是《体质理论与经方医学》。我们学术界对经方的认识是怎么样的？什么叫经方？还是有一些不同的认识。有人讲经方本身就已经包含了理论，是一个体系。如果我们把经方看成是经典方，或者是经验方，或者是仲景方的话，经方医学这样的一个概念应该还是可以成立的。 什么是体质？可能我们平时经常谈到这个问题，可能每个人在脑子里面都有一个概念。体质这个概念，在不同的领域会有一些不同的含义。通常讲到体质，大体什么意思我们可能都知道，但是怎么样用文字表达出来，就不是一件很容易的事。其实学术界对体质概念的认识也是存在着不同的观点，有人讲体质主要是指生命的差异，有人认为体质包含心理，应该从身和心两方面来解释。 大概是从上世纪七十年代开始，体质学说的研究得到了比较快的发展，关于体质的概念，主要有三个基本认识：一、体质是个体的特性；二、体质通过不同个体或群体的差异表现；三、从“身”和“心”两方面认识体质。对于第三点，我们中医特别强调“身心相关”，如果单纯从心理角度去理解体质，很显然是不大符合中医研究思路的。如果是单纯从生理角度理解的话，也不符合中医的“身心相关”的思维特点。所以我觉得体质概念应该既包含生理方面，又包含心理方面。通俗地讲，什么是体质？日常生活中我们会发现，不同的人会有一些不同的差异，有的人可能稍微胖一点，有的人稍微瘦一点，有的人高一点，有的人矮一点，有的人只要外界的气候环境稍微一变化他就感冒了，有的人可能疾风暴雨都没有问题，这就是个体差异。我们中医的体质研究也是以个体之间的差异作为研究对象的，而且我们要从身和心两方面来认识体质。 体质是个体的身心特征，可以表现在生命的各个方面，包括身高、体重、外貌、身体状况、易发疾病等等。但是，怎么去了解不同个体之间的差异呢？还是需要用我们中医的基本思维方式去归纳、演绎、对比，通过和其他个体的对比，发现个体的基本特性。所以，体质又有个体体质和群体体质的讲法。我们在研究体质的时候对群体体质比较重视，通过某一特定人群的一些特征，来了解这个人群的体质和特点。而对于个体体质，我们中医学者在临床的时候更多是通过中医诊断的方法来了解。 相对来讲，学界比较认可的体质概念是这样的：体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。这个概念告诉我们，体质是受先天禀赋和后天因素共同的影响而形成。从形态结构、生理功能和心理状态体现体质的特征，这个我们都比较容易理解。那什么样的特征属于形态结构，什么样的属于生理功能，什么样的属于心理状态？而且还告诉我们它是“相对稳定的固有特质”，不像某些疾病，发展比较快，而且既然是“相对”，就说明它不是一成不变的，也会受到一些因素的影响。这个概念体现了体质的一些基本特点。 体质和疾病有什么关系？我们可以从生理和心理两方面来理解。体质在生理上表现为形态结构、生理机能和心理状态以及对外界刺激反应等方面的差异。其实我们中医在理解体质的时候，可能更需要重视的是病理，体质在病理上表现为个体对某些病因和疾病的易感性或易患性，以及疾病传变转归中的某种倾向性。就是说不同的人对某些外来的或者内在的致病因素的反应是不一样的，可能是反应的程度不一样，也可能是反应的结果不一样。“疾病传变转归中的某种倾向性”的意思就是得了疾病之后，也许开始是差不多的，但是随着病情的发展，不同体质的人可能会发生不同的变化。比如有的人寒化了，有的人热化了等等。这个变化比较多，《伤寒论》特别能体现这种不同的变化。 体质的概念在中医里面出现的是非常晚的，大概是从叶天士的《临证指南医案》开始。在之前没有体质这样一个概念，但其实它是通过其他的一些名字来体现的。有关体质的介绍出现得非常早，比如大家看《灵枢·寿天刚柔》里面就有“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，其实就是先天因素影响体质的意思。在国外也有很多对人类不同个体之间的差异的学说，有些学说和体质概念的关系非常密切。比如古希腊的“四体液说”，巴甫洛夫神经学说，日本古川竹二的血型学说，韩国的“四象医学”等等。但是这里面有的是讲心理的问题，有的是讲神经反应的速度、强度和灵活性，有的是和血型有关。总之，（这些分类）反映了人类很早就注意到了人和人之间的体质存在差异。当然，我们中医里面的相关论述还是比较多的，除了刚才提到的，《黄帝内经》里面还有很多其他的论述，包括对体质的分类，有些我们耳熟能详的，比如说《灵枢·阴阳二十五人》中根据五行，首先把人分为“木、火、土、金、水”五个类型，每个类型再结合“宫、商、角、徵、羽”五音，分成五类。而“五态人”的分类更倾向于心理特征的差异。另外还有“勇怯分类法”、“形志苦乐分类法”等等，比如说勇怯分类法，通过论述勇敢的人是什么样子的，怯懦的人是什么样子的，来表示五脏的功能、形体的健壮强弱等。我们现代中医比较重视和脏腑关系比较密切的一种分类方法，对《内经》的分类方法可能重视得不够。现在的分类方法更多的是通过五脏、气血津液、阴阳来分。 中医在整个发展历程中都比较重体质和疾病的关系，因为两者关系是比较密切的。我们非常熟悉的两句话，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，这个正气，其实就包含了人体内在的对外邪抵抗的能力，以及自我康复的一个能力。“其人肥则风气不得外泄，则为热中而目黄；人瘦则外泄而寒，则为寒中而泣出”，肥胖的人和瘦的人对病邪的反应是不一样的，《素问》中有这样的论述。 从诊断上来看，《素问·经脉别论》里面讲，“诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也”，在诊断的时候还要注意病人体质的一些外在表现，在诊治的时候需要考虑体质。《素问·疏五过论》中说“圣人之治病也，……从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始”，贵贱贫富、年少长、勇怯等等都是影响体质的因素，所以在治疗疾病的时候，除了要考虑病证之外，还要考虑影响病人体质的一些因素。 “古之善用针艾者，视人五态乃治之，盛则泻之，虚则补之”，这些我们都非常熟。这里提到了五态人，也就是所谓的太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人。韩国的“四象医学”大体上和我的五态人的概念比较接近，他们有“四象人”，不同的人有不同的药物和治法。华岫云在讲具体的治疗时讲到，“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热”，这种人往往感受湿邪后容易化热，变成湿热。“若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热”，这种人往往感受湿邪后不容易化热，易患寒湿之证。外邪因体质的不同会发生不同的变化。 下面给大家简单地梳理一下《金匮要略》里面跟体质有关的一些内容。 《金匮要略》和《伤寒论》里对体质现象并没有比较明确的分类，但是有好多条文描述了某一体质的特征，比如“平人”、“强人”、“羸人”。平人这个概念在《内经》里面其实指的是正常的人，没有病的人。而在《伤寒论》、《金匮要略》里面是外形看起来没病，实际上在内里有脏腑损伤的情况，比如说“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。对“强人”、“羸人”的用药是不一样的。对“盛人”、“瘦人”也是如此。《金匮》里面还提到有“虚弱家”、“尊荣人”、“失精家”，都是很经典的关于体质的一些描述。尊荣人容易得什么病？血痹。失精家容易得什么病？虚劳。还有“湿家”、“中寒家”、“饮家”。长期患某一个疾病，时间长了之后，体质会受到影响，所以在治疗的时候也要考虑到，比如“疮家”、“衄家”一般是不可以发汗的，因为本身阴血就耗伤了。 体质跟发病也有关系，比如从外感和内伤两个角度来看，外感的“六经病”有“病发于阳”、“发于阴”的说法，但对“发于阳”、“发于阴”可能有不同的理解，我们可以认为它是发于三阳或三阴，也可以理解成外感风寒，以风为主是阳，以寒为主是阴。不管从哪个角度，感受外邪之后，由于体质的不同，有的表现为三阳病，有的表现为三阴病，这个理解是不会错的。 太阳病，同样是感受寒邪，有的人表现为有太阳伤寒（麻黄汤证），有的人表现为太阳中风（桂枝汤证）。而少阴病，我们都知道有少阴寒化证、少阴热化证，这个是和体质有关系的。还有在阳明病篇里面的白虎汤及白虎加参汤，两者区别在哪里？气阴耗伤的不同。有气阴的耗伤就用白虎加参汤。如果病人本身就有气阴耗伤，那他得阳明病之后就表现为白虎加参汤证；可能他身体是偏热的，得病以后直接就是白虎汤。或者，如果麻黄汤证没有好好地治疗，就容易发展成白虎汤。而如果桂枝汤证没有好好治疗，也可能发展成白虎加参汤证。为什么？和体质有关系。 发病和外感因素的关系很密切，在《金匮要略》里常看到的，病人发病，除了有外感因素之外，还有正虚的一面。大家想想，我们今天讲的中风、历节、血痹，是不是都首先有正气亏虚，然后才有外邪入侵？ 内伤病中也有很多，《脏腑经络先后病脉证》里面讲的“若五脏元真通畅，人即安和”，这和“正气存内，邪不可干”意思是差不多的。“尊荣人，骨弱肌肤盛”，养尊处优的人外形丰盛，但是脾肾不足，容易感受风邪得血痹。“失精家”，时间长了之后容易怎么样？首先是伤阴，然后会出现阴损及阳，阴阳两虚。用什么方？桂枝加龙骨牡蛎汤。 女性体质和男性体质差别比较大，所以《金匮要略·妇人杂病篇》里面讲妇女容易出现妇人杂病的病因时，强调了“虚”、“积冷”、“结气”。女性容易耗气伤血，容易被寒凉所伤，容易出现气机的郁滞，所以会发生好多复杂情况。另外，因为“新产血虚”、“汗多伤津”，女性还易患痉、郁冒、大便难，这是女性。而男性，“男子脉浮弱而涩”，“男子平人”，仲景讲到男子的时候就特别强调肾的问题，男子容易出现肾虚、虚劳、内伤发病。 我们知道在《伤寒论》里面有六经病，它们之间是可以相互传变的。如果按照《伤寒论》条文总结的话，有循经传、越经传、表里传。从阳明传到太阴，尽管没有明确的条文，但是我们知道如果在治疗阳明病的时候过用寒凉，容易损伤脾，到太阴。《伤寒论》给我们这样一个传变的规律，那为什么有时候太阳病是传到阳明病，有时候太阳病又到少阴病？这个就和体质有关系了。三阳病传入三阴，往往是因为机体本身正气不足，或者是三阳病失治误治，损伤了阳气所导致。在某些情况下，三阴病还可以回到三阳，向好的方向发展，就是我们讲的脏邪还腑，阳气恢复而驱邪外出，这也是和体质关系比较密切的。《伤寒论》里面比较重视阳气，比如汗法有峻汗、微汗、解肌之分，下法也有峻下、缓下、润下之别，就是因体质和病情的差异采取的不同的治法。 刚刚也讲到，“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”是有阴血耗伤的，“强人”、“羸人”是本身体质的区别，在用药的时候都要注意用量，尤其是用一些药性比较峻猛的，量要稍微小一点。比如，仲景在小青龙加石膏汤方中特别强调“强人”服三升（约合现代的200毫升），“羸者”减之，小儿服四合（80毫升）。大黄附子汤中则是常人“煮取二升，分温三服”，强人“煮取二升半，分温三服”，乌头煎是“强人服七合，弱人服五合”，十枣汤是“强人服一钱匕，羸人服半钱”，四逆汤是常人“附子一枚（生用），干姜一两半”，而“强人可大附子一枚，干姜三两”。明确提出来这是体质不一样，所以用药量也不一样。 体质和疾病的转归预后也息息相关。六经病里面的三阴病“虚多邪少”，正虚比较明显，其预后和阳气多少关系密切。内伤杂病往往因为时间久，会有正气的耗伤，体质变得比较虚弱，所以内伤杂病的预后和体质强弱关系也十分密切。正气除了包括抗邪之外，还包括自我恢复的能力。如果在治疗过程中误治了，损伤正气了，那预后也不会很好。比如厥阴病，它会因体内阳气的多少，而表现为“寒热错杂”、“厥热胜复”及“阳复太过”等类型，并影响着它的预后和转归。 对于杂病也是一样的。比如“下利脉数，有微热汗出，今自愈”，此时他的阳气是较强的，容易好。而误治之后的预后往往是不好，比如“湿家，下之则额上汗出，微喘，小便不利者，死。若下利不止者，亦死”，这是下法损伤正气，预后不好。 在临床上，体质的思想是在哪些地方体现出来的？我们看《金匮要略·脏腑经络先后病》篇里面，在讲病因和发病的时候，他讲到“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者，房室、金刃、虫兽所伤”，这是讲的病因和发病途径。从这三个途径来看，讲的不仅是内伤，还和外邪有关系——“经络受邪”。所以我觉得《金匮要略》这里不只在讲内伤发病，还包括了外感病。 “若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”这句，其中“人能养慎，不令邪风干忤经络”体现的是预防思想，主要有“内养正气”和“外慎风邪”两大预防法则，而内养正气也是强调体质状态。从“适中经络，未流传脏腑，即医治之”到句末，讲的是早期治疗，防止病情进一步发展。这个条文其实和刚刚讲的条文是对应的，对不同途径的邪气有不同的应对措施：“不令邪风干忤经络”是和“经络受邪”有关；“二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通”，和这里的“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”相对应，因为血脉相传，壅塞不通了，所以使肢体重滞；后面“更能无犯王法，禽兽灾伤”，则是针对第三条“房室、金刃、虫兽所伤”。 从疾病的传变来讲，这个传变和刚才讲到的传变是有点不一样的，它不只是针对《伤寒论》原文，还进一步引申到温病和伏邪，而且这个传变和人的体质状态有关。寒体的人患病容易是这样一个传变途径：太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴。热体的人，如果患伤寒，传变途径多为太阳→少阳→阳明→少阴→厥阴，如果患温病，传变趋势则是太阳→阳明→少阳→厥阴。而郁体的人，有点类似于所谓的“少阳人”，传变途径是太阳→少阳→太阴→少阴→厥阴。至于伏邪温病，其传变途径多是太阳→少阳→阳明→少阴或厥阴→转出少阳。我们都知道“冬伤于寒,春必病温”，这个可能是感受的外邪，开始的时候是在太阳，没有什么症状，后来由于体质的因素，或者由于气候的因素，在新感的影响下引动伏邪，然后一路到少阳，甚至到阳明，比较严重的时候可以内陷少阴。如果到了少阴或者厥阴，若治疗得法，或者体内正气比较充足，那么可以转成少阳，往比较好的方向发展。所以用药的时候，根据传变的规律，可以采用截断的方法来治疗。比如郁体之人，患外感的时候容易出现少阳证的表现，所以可以用柴胡桂枝汤，而不用桂枝汤。在临床中，一些有肝胆疾病的人得了感冒之后，我甚至会考虑柴胡桂枝汤，当然还要对证。对于体质偏寒的人，如果出现白虎汤证，即《伤寒论》中所谓的“其背恶寒者”，就用白虎加人参汤，而不用白虎汤。这是从疾病传变的角度来指导临床。 黄煌教授特别强调的从“药证”到“药人”、从“方证”到“方人”，其思路来源于方证相对的观点，然后从方证再到体质。关于药证和方证的认识，我国古代的一些医家就比较强调药证和方证的问题，但后来日本的经方家对“方证相对”发挥得比较多。近几年好像又回来了，现在国内有些经方家也比较重视“方证相对”的问题，所以他们的辨证里面除了《伤寒论》的六经辨证和《金匮要略》的脏腑经络辨证，还特别强调要辨方证。 有些人在生病之后，因为其特殊的体质，往往用某一个药为主的方，或者是用某一个方来治疗，效果就比较好。所以有些经方家就把这类人称为“药人”或者“方人”。如果在临床上比较注意观察的话，可以发现一些特别的规律，这个规律反过来能够指导我们用药。比如这个人是一个桂枝人，或者他是一个桂枝汤体质，那么你在治疗他的时候就可能要多去考虑以桂枝为主的方，或者用桂枝汤加减。 关于药人的说法中，有比较典型或者相对比较成熟的一些提法，比如说，桂枝体质、麻黄体质、柴胡体质、大黄体质、黄芪体质等等。那么这些体质的人有什么特异的表现呢？接下来我们做个对比。如果你对《伤寒论》或《金匮》中的类方比较熟悉的话，可能能够想起一些基本的体质特点，比如说麻黄和桂枝相比较，麻黄体质的人腠理比较致密，而桂枝体质的腠理是相对比较疏松的，皮肤偏白的。柴胡体质则是具有一定的抑郁特征。 我们可以举具体的例子，比如桂枝体质的患者，皮肤比较白，缺乏光泽，皮肤湿润，口唇暗淡不鲜红。说明什么？说明他的血液循环不是很好，我们都知道桂枝有温经通脉的作用。体型偏瘦的比较多，为什么？桂枝的作用，其实除了太阳之外，经常用在太阴病，也就是用于脾胃的时候比较多。一般桂枝体质的人脾胃都比较差，体型偏瘦的比较多。肌肉比较坚紧，一般没有浮肿，腹部平，腹部的肌肉较硬，缺乏体力，严重的话是腹部扁平而腹直肌拘急。桂枝体质常会有哪些疾病？循环系统疾病、消化道疾病、营养不良之类。这类患者就适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方，代表方如桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。如果对药证、方证比较熟的话，你在治病的时候结合方证、药证的特点，可能效率会高一点。 比较典型的还有柴胡体质：面色暗黄，肌肉比较坚紧，比较容易紧张，比较敏感，主诉以自觉症状为多，对气温变化比较敏感，情绪波动比较大，容易受到情绪的影响等。大家知道柴胡类方在治疗情志病的时候用得比较多一点，如柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散，治疗抑郁症特别好用。这类体质的患者适合长期服用柴胡以及柴胡类方，如小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀，我就不详细展开了。 还有黄芪体质，这类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚，或表气不固，或气虚血瘀，或气虚湿阻，或中虚等。比如一些虚胖的，肌肉无力的，肌肉松软的，容易感冒的，多半是黄芪体质。当然，除了经方，还有后世的一些方剂如玉屏风散，也是类似的体质。 刚才讲的是“药人”，那么“方人”呢？“方人”就是在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面有共同的特征，并且适合使用某方的一类患者。我们从这些经典方的适应症上可以归纳出这个类别的体质上的一些共同的特征。比较典型的如大柴胡汤体质：身体比较壮，胸围比较大，颈项粗短，腹部充实，腹肌紧张，往往胃脘区胀饱不适，剑突下按压有抵抗感、不适感或压痛，而且这种人往往是A型性格。大家知道A型性格是什么样的吗？有比较强的竞争意识，容易紧张，比较急躁，情绪比较激动。大柴胡汤体质往往以青壮年和中老年女性居多，这种人容易得高血压、冠心病、胆囊炎、胆结石等疾病。在治疗胆囊炎、胆结石的时候，多以大柴胡汤为基本方进行加减。温经汤体质：体内有瘀，表现为肌肤干燥的情况，比如手掌、脚掌干裂。包括一些更年期的女性，我们常用温经汤来调节她的内分泌。黄芪桂枝五物汤体质就是我们讲的“尊容人”。 桂枝茯苓丸，我们知道它是一个活血化瘀的经方，所以桂枝茯苓丸体质的主要以瘀为主，有时还有点热，有干燥的症状。这种体质的人以生殖系统的疾病、皮肤病、周围血管病和五官科疾病为多见。 另外，“方人”、“药人”里面还有一些特别的望诊特征。比如我们经常提到的“干姜舌”，就是舌苔比较厚，比较湿的舌；“葛根背”就是我们讲的“项背强几几”；“黄芪肚”是虚胖且大而软的肚子。从半夏厚朴汤的角度去考虑，比较亢奋、炯炯有神的眼睛就叫“半夏眼”；容易干燥的手是“温经汤手”；还有大柴胡汤体质的苹果形的肥胖称为“红苹果体型”。这里就简单地给大家提示有这样一个思路。 用药的时候要辨别体质，同时也有一些宜忌。比如外感和内伤，外感的时候，往往没有很明显的正气虚，而内伤病则相反。所以在用药时，外感往往是用比较急、猛、重的一些药，而内伤则往往用比较缓的药、扶正的药多一点。在《伤寒论》里面，还有一些“可”与“不可”的论述，有的是指病本身的“可”与“不可”，有的则是指病人体质上的“可”与“不可”。如果大家仔细去归纳的话，会发现里面的描述和体质关系是比较密切的。还有就是中病即止，比如昨天冯老讲到的用大承气汤急下存阴治疗阳明痉病“得下止服”的问题。另外，从大的方面来讲，我觉得可以将顾阳与护阴归为伤寒和温病的问题，因为伤寒容易伤阳，温病容易伤阴。 后面我们就结合经方，谈谈体质研究里面的一些问题，来做一些思考。 体质这个词，首见于《临证指南医案》。在此之前有许多和体质有关的一些名词，这些名词其实非常复杂，我大概也搜集了一些文献，比如说禀质，赋禀，禀赋，在《千金要方》里面说，“凡受胎三月，逐物变化，禀质未定”，强调先天因素，提示我们要重视养胎的问题。《小儿卫生总微方论》里面也有，“人之赋禀，自受胎至气化，自成形至生养．亦皆由焉”。《景岳全书》则说 “以人之禀赋言,则先天强厚者多寿,先天薄弱者多夭”。还有气禀、气体的说法，气体在这里是和体质类似的一个概念，跟我们现在的概念差别比较大一点。“有偏阴偏阳者，此气禀也”，后面说到“太阳之人、太阴之人”，这应该是和《内经》里的五态人对应的，阳气比较旺的属于太阳之人，阴气比较盛的是太阴之人。“太阳之人，虽冬月身不须棉，口常饮水，色欲无度，大便数日一行，芩连栀柏大黄芒硝，恬不知怪”，很显然这是热盛的一种类型，需要用清热泻下的一些药。而太阴之人呢，“虽暑月不离布衣，食饮稍凉，便觉腹痛泄泻，参术姜桂，时不绝口”。“顾人气体有虚实之殊，脏腑有阴阳之异，脏器各有强弱，禀赋各有不同”，这里谈到气体有虚实之分，大家要理解这个气体的含义。另外，《傅青主女科》滑胎散的加减法里面也提到气体，“如气体虚弱人加人参、白术，随宜服之。 如便实多滞者,加牛膝二钱”。《医学源流论》里讲，“气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆”，这个其实和我们《内经》里的说法是比较类似的，只不过他这里用的名词是气体，也是和体质有关的一个讲法。 有形质的说法，“血肉有形，充养身中形质故也”，这也是《临证指南医案》里面的说法。还有一本叫做《临症验舌法》的书里面讲到，“凡舌见黄色干燥，而形至反见胖瘦者，脾胃气血两虚”，这里主要指舌的形态和体质的关系。 还有气质的说法，心理学经常讲气质，我们日常生活也经常说某个人气质好，但和中医学里面的气质是有点区别的，中医的气质是指个体胚胎发生发育的时候，因为感受气的不同，有了原始的差异。然后随着身体的发育和生理的成熟，这种差异逐渐更明显，表现为每个人特有的人格心理特征、性格、体态。 背景类似的人，体质特点也是相似的。体质是可变化的，但是它这种变化强调的是可变，不是迅速地变，一般是在比较长期的一个过程，在受到某种因素的影响下才会发生一些变化。所以我们可以用一些药物来适当的对体质进行调整或者调理。但是体质的调整绝对不是容易的事情，可以达到什么效果呢？比如说，他原来容易得的疾病，经过调理以后不容易再得了。这是我对体质特点的理解。 第三点，体质和病证的关系，这可能是我们研究体质的人比较迷茫的一个问题。体质与病证到底属于什么关系？既有阴虚体质，又有阴虚证，到底怎么去理解？我是这样理解，首先，体质本身是一个生理概念，它不是病理概念。但是，有病理体质，是吧？病理体质就是除了平和质之外，有些偏颇的体质。但病理性体质是不是一定发病呢？也不一定，他可能位于我们所谓的“中间状态”，或者说容易发生某些疾病，对外界的影响比较敏感。而病或者证，是一个病理概念，一定是生病后才有病、证的概念。但是生病之后有没有体质的问题呢？一个人的生理和病理，包括心理的特点，是伴随着人的一生的。即使得了病之后，或者在这个疾病的发生发展过程中，也能反应这个体质的特点。体质影响疾病的发生发展转变。得了病依然有体质的存在，只不过我们在了解某一个人的体质特点时，可能更多是从生理状态下去了解。在病理上，体质表现为个体对某些疾病的易感性，以及疾病转变转归过程中的倾向性。   然后，大家看上面这幅画（图左），什么感觉？每个人的标准不一样，有的人觉得很好，有的人觉得不是很完美，是吧？这幅图呢（图右）？前面的树本身比后面的树碧绿，比较生机盎然，是吧？但是你看整体，后面的树比前面的显得更好一点吧？我们讲体质和病证的问题，其实也是一样的。如果用这两幅图片分别表示两种疾病状态，可以用图画的背景来表示体质，前面有干有枝的则看作疾病的证候，或者说疾病的症状。通过症状和体质，共同反应出了这个人患病后的基本特征。 如果要进一步解释的话，我们可以把病比喻为一张画面上的特异性图像，体质是画面上的底色，各种特异性病变是前景的花样，是在体质因素前提下发生的，两者是相互影响的。这种图像反应了人的生理病理状况，抛开任何一方，信息都是不完整的。 另外，在疾病由发生到痊愈的过程中，体质是相对稳定的，而证是相对多变的。但体质的因素能够影响疾病的过程。我稍微归纳一下，可能不一定很准确。在人的不同状态（正常、亚健康、疾病态等）下，关于体质和疾病：①无病的平和体质，这是非常理想的一种状态，但很少有人能达到，婴儿多一点。②病理体质状态，但是没有生病，或者只是有一些虚弱，有一些功能的失调。③有病而体质正常，比如一些急性病，或者疾病早期，还没有影响到体质。疾病对体质的影响往往是在慢性病或者急危重的病中体现得明显一点。④得病且体质也属于病理性体质，主要是一些慢性病进程中，或者是病理性体质的人又得了新的疾病。 体质的分类是怎么来的？刚才给大家讲了一些。古人可以依据长期的观察和思考，通过历代医家的临床经验和积累归纳而来。而现在科学发展比较快，我们研究体质，有时候会做一些数理分析，做一些调查，也会发现一些规律性的东西。还可以结合当代医家的临床体会和总结，比如黄煌教授的“方-病-人”体系对体质的归纳。 体质分为几种类型，各种类型有什么特征，在人群大概占有多少的比例等等，这些都属于标准化的。标准化的好处是便于研究，便于推广。而在诊治疾病过程中，临床经验的积累则更容易用得上。 除了这些标准化的分类之外，我觉得还有另外一种途径——通过反应体质特征的不同维度来进行描述，这个维度可以是形态，可以是功能，可以是结构，可以是数理分析，也可以是问卷调查。比如，每个问卷会有不同的子量表，一个子量表的得分可以作为一个维度，去描述某一个个体体质的一些特征，然后把不同子量表的得分综合一下，可以做出一个模型来。所以是可以通过定量的方法来综合评测某个人的体质特征的。当然，这个费用比较高昂，还需要我们的现代科技协助。 人体是一个非常复杂的系统，我们可以用中医理论特别强调的一些思维方式和方法，去考虑体质的特征。比如可以从寒热虚实的角度，可以从气血津液的角度（日本汉方里常把气血津液叫气血水）等角度。还可以从五脏功能体系、年龄阶段、周围的环境等维度，去建立模型。如果真的做的话，是非常非常复杂的。比如做问卷调查时候，不同的维度上会有不同的得分，尤其是大部分人不是单纯的某一个体质，而是都有兼夹体质的体质特征时。我们现在比较通行的九种体质的分类方法，是个二维的模型。大家想想，所谓的气血水、阴阳、虚实，其实是有交叉的，所以可以做一个三维的图，而不只是在二维。 另外，体质和年龄、性别也有关系。从少儿时期的稚阴稚阳，到中年的壮阴壮阳，到老年的衰阴衰阳，体质的状态变化都相应的特征，我们叫体质过程。不同的年龄段也会有一些相对理想的状态，也有相对偏颇的状态。做模型的话都要考虑到。而性别对体质的影响也非常大，男性和女性有明显不同的地方。男性以肾为先天，以精为本，女子以肝为先天，以血为主。所以做模型的话，可以男性做一个，女性做一个。加上时间的变化，就成了四维模型了。 最后，关于经方运用的思维方式与体质理论，我有一些思考。首先，个人觉得《伤寒论》也好，《金匮要略》也好，关于辨证方法，《伤寒论》是先辨六经，后辨方证。《金匮》是先辨病再辨方证。我个人理解，它的辨证方法是辨证和辨病相结合，只不过《伤寒》辨的是六经，《金匮要略》辨的是病症，其实是统一的。而对六经的认识，昨天冯老讲的，强调的是阴病阳病，阴病阳病分别有表阳证、半表半里阳证、里阳证和表阴证、半表半里阴证、里阴证,这里的表里不是表证和里证的问题，而是疾病反应的部位。对六经的这种理解，在临床诊治疾病的时候，是通过“合病”“并病”来思考和分析一个人的病情，然后遣方用药的。 还有一种是“六经气化说”，六经气化说认为六经和“脏腑、经络”都是有关系的，这个角度的理解可以把《伤寒》的某些病症对体质的影响贯通起来。我整理了一下六经气化说的特点，它有个核心的观点，以脏腑为气，以气血精津液为原料，通过经络的传送，来实现物质的转化。这是对人体生理的认识，把脏腑、气血、精、津液和经络统一了起来。然后，通过经络系统，可以把十二经络归到三阴三阳六经之中，通过三阴连脏，三阳连腑，通过气血精津液的参与，实行气化。这是对《伤寒论》“六经”理解的进一步拓展。六经辨证是辨六经为病，也就是某一经的病，而不是某一个病。三阳传变，三阴递进。三阴递进是什么？比如说由太阴到少阴到厥阴。那么，太阴是三阴之始，少阴里面，少阴的病证往往会包含有三阴的病变。比如从理中丸到附子理中丸，附子理中丸的附子是少阴，而理中丸是太阴经的。厥阴病中可能又有太阴少阴的一些表现。这样来理解。 通过对《伤寒论》“六经”的研究，可以把这种思维方式和体质联系起来。在早期的研究中曾有人提到过“六经人”的说法，但是可能进一步研究有一定的难度，所以现在这种提法比较少见。 有人结合六经的生理病理，归纳了三阴三阳体质。并认为“六经辨证实际上就是在辨三阴三阳六系统病变基础上，参照患者不同体质类型所进行的方剂辨证”。太阳体质的人一般用的是麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤。而阳明体质的人则多是承气汤类。这是少数研究者的一个思维方式，并不一定非常合理，只是给大家一个思考。 我说的是比较多，比较杂，如果在思路上能给大家一些启发的话，我觉得就够了，有些可能说得不是非常准确，大家可以去思考，去探讨。 我讲的内容就到这里，谢谢大家。  翻译：采采 杨夷君 编辑：朱丽莉 · 本文章为宋红普老师2017年上海市“中医经典与现代化——经方学习与应用”研究生暑期学校的讲课，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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