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纪念李士懋先生逝世2周年系列优秀学术论文 国医大师李士懋教授认为，升降散不仅为温病之总方，更是治郁热之总方。临床运用此方的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用，且可取速效。历代医家临床运用升降散颇多，其命名、主治、剂型、用法、用量等方面都得到不断地更新和发展。“新加升降散”是国医大师李士懋教授在前人的基础上，经多年临床实践的再创新。本文将具体阐明火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等。 国医大师李士懋教授认为升降散是治郁热之总方。临床上运用升降散的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用且可取速效。本文就升降散的发展沿革，新加升降散的创立、方义和如何在临床中灵活运用进行阐述。 升降散在中医学史上以不同的方名存在，其主治、剂型、用量、服法等方面有着多种演变。升降散的雏形是明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的“内府仙方”。其主治为“肿项大头病、蛤蟆瘟病”［1］，为丸剂，有白僵蚕、全蝉蜕、广姜黄、川大黄四味药物，剂量比为2∶ 0． 25∶ 0． 25∶ 4。1623 年，明代医家张鹤腾在《伤暑全书》中，首次将其命名为“升降散”。清代的陈良佐所编《二分晰义》名曰“赔赈散”，用治瘟病。与陈良佐同时期的医家杨栗山鉴于其治疫病效佳，遂取而用之，易名“升降散”，并在《伤寒温疫条辨》书中尊之为“温病郁热内伏”十五方之总方，用治“表里三焦大热”，即温热弥漫内外之证。蒲辅周先生曾云: “治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”［2］瞿文楼先生则准确把握病机，常以升降散少佐通阳之品以解郁开闭，疗效甚佳。师承瞿老的赵绍琴先生，擅用升降散，发挥其对人体的双向调节作用，如升压与降压，止泻与通便，醒神与安眠等，疗效确切。
李士懋老师承前启后，擅用自拟新方“新加升降散”，并充分阐明了火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等，使升降散在临床上得到了更广泛地运用。 “新加升降散”是李老师在前人所纳效方升降散基础上的灵活创新。升降散加栀子豉汤为老方新用，栀子豉汤源自《伤寒论》太阳、阳明病篇，临床上既用治热扰胸膈证，又用治阳明郁热证。入栀子、淡豆豉，辛开苦降，增其宣泄郁热之力。方中所重用之连翘，性味苦凉，入心经，以取其清热解毒之功，又可散结消肿，更助以调畅气机，透热外达，正如近代医家张锡纯言: “升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚。”［3］“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，有甚绵长。”［4］薄荷辛以发散，凉以清热，方中少入，取其辛凉宣散，解郁清热之功。 李老师用升降散，恒加淡豆豉10 g、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g，助其清透之力，名之曰: 新加升降散。［5］加栀子、淡豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。《临证指南医案·风温》共10 案［6］，用栀子豉汤者居其半。何也? 缘上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解; 若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以，解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤辛开苦降，为宣泄胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪; 胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不以辛开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。用连翘者，乃受张锡纯之启发。张氏曾治一初患风温的少年，仅单用连翘一两煎汤，服之彻夜微汗，翌晨病若失。取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。
李士懋先生充分考虑到六淫七情，饮食劳倦，气血痰湿，正气虚馁等因素均可影响气机的升降出入而致郁，正如清代医家何梦瑶《医碥》所言: “六淫，七情皆足以致郁。”然为何不用越鞠丸? 不用五积散? 此郁与其他的郁有什么不同? 越鞠丸源于《丹溪心法》，主治为六郁证，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁合而致病，更强调的是“郁”，尚未至里火炽盛的程度，仅法以开郁舒气，六郁便可随之而解。五积散源于《仙授理伤续断秘方》，其病机是外感风寒，内伤生冷，脾阳不运，以致寒、湿、气、血、痰积结于体内，亦未见火热内盛之证。相较之下，不难看出，升降散更强调的是郁而入里化火，治当解郁清热。 3. 1 六淫致火郁 风: 风为阳邪，轻扬开泄，多侵犯人体的上部、肌表、腰背等阳位。且风为百病之长，常携他邪合而伤人，表里阴阳不调，日久而生火郁。寒: 寒为阴邪，其性凝滞，易致气血津液运行迟缓，凝滞阻塞而不通;又性收引，侵人可使机体气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩挛急。气血、筋脉、腠理郁久而不行，里寒至极而生内火。暑: 暑为阳邪，其性炎热而升散，易伤津耗气。且暑多挟湿，盛夏气候炎热而雨旺，暑湿之邪常相伴而致病。暑热内耗，湿困气机，郁久化火。湿: 湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机。又性黏滞，可致病程缠绵不爽。气机黏腻不通，气血壅塞不畅，郁火丛生。燥: 燥性干涩，易伤津液。“温邪上受，首先犯肺”，肺燥津亏，阳盛阴竭，上焦通路闭塞，气机阻滞，成郁化火。火: 火热为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津。里邪肆虐，生风动血，正气大伤，日渐成郁。 3. 2 七情致火郁 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情密切联系于脏腑、气血之中。七情损伤，脏腑气机紊乱，血行失常，阴阳失调。怒则气上而伤肝，喜则气缓而伤心，悲则气消而伤肺，思则气结而伤脾，恐则气下而伤肾，惊则气乱而伤神。任一情志未得以宣泄皆会蓄积，七情致郁，或为气不周流而郁滞，或为升降失常而逆乱。七情不舒，气机郁结，气滞而血瘀，气郁而聚湿生痰，化火伤阴。 3. 3 其他致火郁因素 饮食致火郁: 食滞不消，气机郁阻不通而致食郁。病久火热内生。气血痰湿致火郁: 机体气血不畅，痰湿阻滞，气机闭塞，泄越无门乃致火郁。正气虚馁致火郁: 如气虚，李东垣曰: “肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。”［7］7 － 8此即“湿气郁阻生热”“阴火上冲”; 又曰:“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上。”［7］6 － 7此即“气不足而反下行”“气虚下陷”。气虚是阴火的原始病理，阴火实际是发生在气虚下陷基础上的湿阻生热或气郁生热。如血虚，血液亏虚，脏腑、经络、形体失养，周身不荣，继而表里三焦气机运行不畅，郁久化火。如阴虚，阴分亏虚，无以制阳，精亏血少，阴液大伤，脏腑组织失于濡养，“阴虚则生内热”。虚热病久而化实火，郁里不通。如阳虚，阳气虚弱，可致诸多病理产物，如瘀血、痰浊、水饮等。此病理产物郁而化热可产生发热、口渴、烦躁、疮疡等实热之象。 4. 1 诊断标准 典型的火郁脉是沉而躁数，加上一两个火郁的症状，可以诊断为火郁证。不典型的火郁证则需灵活思辨。 4. 2 治则治法 治则为“火郁发之”，如张景岳云: “如开其窗，揭其被，皆谓之发”［8］。也即赵绍琴老师所言“祛其壅塞，展布气机”。具体治法为“清透”，清为清热，透为透郁。 4. 3 取效征象 李老认为，判断郁热外透的主要标志为: 一是脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象; 二是舌由绛紫干敛转为红活而润; 三是四肢逆冷转温; 四是神识由昏转清; 五是由无汗转周身汗出。 5．1 湿瘀热伏案［9］ 王某，女，61 岁。2001 年4 月19 日初诊。刻下症: 烘热汗出，不恶寒，一日发作六七次。热涌则心慌乱，胸颈均跳，头昏背热，视物模糊，失眠，口干苦，纳差，恶心。脉沉而躁数促，舌暗苔厚。证属: 湿瘀互阻，气滞热郁。法宜: 祛湿化瘀，透达郁热。方宗:新加升降散加减。处方如下: 僵蚕10 g，蝉蜕5 g，姜黄9 g，大黄5 g，栀子12 g，淡豆豉12 g，连翘15 g，石菖蒲9 g，枳实9 g，丹参15 g。32 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。 5 月24 日二诊: 上症皆明显减轻，有热上冲、头晕、背热、心慌之感，日便三四次，稍稀。脉转滑，尚有间歇，舌仍暗，苔已净。证属: 湿已去，瘀尚存，热未清。法宜: 化瘀清热，处方如下: 丹参18 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，白芍12 g，桃仁12 g，红花12 g，蒲黄12 g，黄连10 g，夜交藤18 g。14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。6 月7 日三诊: 诸症除，脉之间歇亦瘥。舌尚略暗，嘱原方再服10 剂。 5. 2 郁热水肿案［10］ 刘某，女，34 岁。2003 年2 月21 日初诊。上月外感后，余热未尽，郁伏于里，阻遏三焦，水道不利，面及下肢皆肿，晨起较重，伴胸闷憋气，恶心呕吐，便可。胸片、心电图均正常。尿常规正常。脉沉滑数，舌可。证属: 余热未尽，阻遏三焦。法宜: 宣透郁热。方宗: 新加升降散。处方如下: 僵蚕12 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄4 g，栀子9 g，淡豆豉12 g，枳实8 g，连翘12 g，薄荷5 g。10 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。 2003 年3 月4 日二诊。肿已消，仍胸闷。脉沉滑数，舌可。上方加瓜蒌18 g，菖蒲9 g。14 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。 2003 年3 月18 日三诊。胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。脉尚沉滑数。上方加地龙12g，海风藤18 g，海桐皮10 g，丝瓜络10 g，桃仁10 g，红花10 g。7 剂，水煎服。1 剂/d，早晚分服。 按: 该患者尿常规正常，可排除肾炎; 心电图正常，可排除心肌炎; 胸片正常，可排除肺部病变。该患脉沉滑数，当断病在里为实为热; 又上月外感后，继发面部及下肢皆肿，晨起较重，可知体内水湿留闭，余热未尽，郁伏于里，三焦枢机不利，邪无出路;湿困则晨起身重，气机升降失司，郁热闭阻则胸闷憋气，恶心呕吐。新加升降散意在宣透郁热，通达表里三焦之气机。二诊见肿已消，胸尚闷，脉沉滑数。提示水湿已除，郁热尚在，故入瓜蒌、菖蒲。三诊时胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。提示前症已除，然余邪与瘀血互结阻滞经脉，不通则痛，入药以活血祛瘀，通经散结。 李士懋先生用新加升降散主要是取其展布气机之功效。不仅仅用于典型的火郁证，而且不论虚证实证，凡存在气机壅塞不通之时，均可用四味性薄之品升降气机，透邪外出，解除病机。 （本文作者谭东宇，河北中医学院2016级硕士研究生） ［1］李世华，王育学． 龚廷贤医学全书［M］． 北京: 中国中医药出版社， 1999: 262． ［2］薛伯寿． 杨栗山温疫证治钩玄—蒲辅周老师对《伤寒温疫条辨》的推崇［J］． 中医杂志， 1981( 4) : 4 － 7． ［3］吴昌国． 中医历代药论选［M］． 北京: 中国中医药出版社， 2008: 172 － 173． ［4］于永敏． 张锡纯临证用药《医学衷中参西录》药物选［M］． 沈阳: 辽宁科学技术出版社，2013: 67． ［5］李士懋，田淑霄． 医学全集: 上卷［M］． 北京: 中国中医药出版社，2015: 470． ［6］刘更生． 医案医话医论名著集成［M］． 北京: 华夏出版社， 1997: 154． ［7］张年顺，吴少祯，张海凌． 李东垣医学全书［M］． 北京: 中国中医药出版社，2006: 7 － 8． ［8］刘道清，周一谋． 中医名言大辞典［M］． 郑州: 中原农民出版社， 1991: 769 － 798． ［9］李士懋，田淑霄． 医学全集: 下卷［M］． 北京: 中国中医药出版社，2015: 324． ［10］李士懋，田淑霄． 医学全集: 中卷［M］． 北京: 中国中医药出版社，2015: 508． |
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