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Permanent His Bundle Pacing（HBP）：Recommendations From A Multi-Center HBP Collaborative Working Group For Standardization Of Definitions,Implant Measurements And Follow-Up （DOI:10.1016/j.hrthm.2017.10.039）近期将在Heart Rhythm发表。 共识作者：（从左至右）黄伟剑教授；Francesco Zanon, MD；Pugazhendhi Vijayaraman, MD； Gopi Dandamudi, MD 永久希氏束起搏经过10多年的探索，目前公认是最生理性的起搏方式，但在已发表的临床研究中HBP的定义、夺获阈值等概念的异质性影响了临床医生对该技术的认识和掌握。该篇共识是永久希氏束起搏国际协作工作组的合力之作，撰写人云集了国际上这方面的十位顶级专家。温州医科大学附属第一医院心脏中心的黄伟剑教授从2012年起带领国内专家开展了该技术，目前研究深度和广度均处于全球领先地位，也作为唯一的中国专家参与了共识的制定。共识围绕不同类型的希氏束起搏给出详细和明确的定义，对适应证的选择、阈值要求以及门诊随访和培训管理提供了全方位的意见和指导，以保证在今后临床研究中表达的统一和一致。共识中文字描述清晰、严谨，为该领域的进一步研究和临床运用提供了重要的依据，会促进该领域今后向着有序的方向发展。 永久希氏束起搏领域的术语目前缺乏统一性，造成不同文献对于不同类型的起搏形式定义混淆。共识的重点之一是统一了定义：广义的说存在两种形式的希氏束起搏：选择性（Selective）的夺获，即起搏只夺获希氏束；非选择性（Nonselective）的夺获，即融合了希氏束和希氏旁心室组织的夺获。因而，根据阈值和夺获形态给出如下定义：1）选择性的希氏束起搏（Selective-HBP）定义为输出电压只夺获了希氏浦肯野系统；2）非选择性希氏束起搏（Nonselective-HBP）定义为起搏点局部的心肌以及希氏束同时被夺获。 希氏束起搏不仅适用于希浦系传导正常的患者，也适用于传导存在病变的患者，根据患者是否存在希氏浦肯野纤维病变将希氏束起搏进一步分类如下：详见附表一。 (一) 希氏－浦肯野系统传导正常的希氏束起搏： a.选择性的希氏束起搏（S-HBP） 心电图需符合以下标准： （1） 起搏刺激钉到QRS波起始点的间期（S-QRS）与自身希氏电位到QRS间期（H-QRS）相等；强调S-QRS间期是12导联体表心电图上从刺激方波的终末量至QRS波的起点(S-QRS= H-QRS)。 （2） 起搏后QRS波形态与自身QRS波形态一致，因为起搏和自身传导两种情况下正常的希氏束－浦肯野系统激动顺序和去极化顺序是一致的，心电图上的QRS-T波形态的一致性可以证明。 （3） 能记录到单一的希氏夺获阈值（仅夺获希氏束），虽然在高输出时，右心室心肌的夺获可能会导致非选择性的起搏（心室和希氏束夺获融合）。在某些更高输出的情况下，除S-HBP以外可能还存在心房夺获，临床实践中该类型被认为是选择性HBP（一旦有单纯的希氏束夺获即被确定）。回顾既往文献中S-HBP有被描述成直接希氏束起搏、纯希氏束起搏或选择性-直接希氏束起搏等不同概念。 b.非选择性希氏束起搏 心电图需符合以下标准： (1) 因为起搏点局部心肌的夺获出现delta波导致S-QRS间期常为0，起搏刺激信号和QRS之间等电位间期消失。但起搏点局部心肌的夺获如果未能产生提前的delta波，将可能出现S-QRS <> (2) 希氏束起搏的EGM形态由于被几乎同时发生的局部心室起搏引起的全心室激动的EGM所掩盖，难于看到希氏束夺获的特征。 (3) 起搏刺激钉到QRS波终末（QRS end）与希氏电位到QRS波终末间期相等。 (4) 起搏的QRS宽度比自身QRS宽度要宽。 (5) 起搏后QRS波的整体电轴与自身的QRS波电轴一致，两者快速的dV/dt部分一致；因为心室夺获及相关去极化改变，起搏后T波与自身T波去极化部分形态会不一致。 (6) 通常有两个独立的夺获阈值—右心室心肌和希氏束夺获阈值：高输出时因为右心室和希氏束夺获波融合出现较窄的QRS波；低输出时因为失去了希氏束夺获出现较宽的QRS波。在某些情况下，右心室和希氏束夺获可能会出现夺获阈值非常接近而使形态改变难于分辨。非选择性希氏束起搏的判断标志就是在不同的起搏输出时会出现不同形态的QRS波，这是因为夺获的希氏束和局部心肌组织产生不同程度的融合造成。 (二) 希氏－浦肯野纤维传导存在病变情况下的希氏束起搏 永久希氏束起搏在具有束支传导阻滞以及房室结内传导阻滞的患者已经被临床研究证明是安全有效的。这些患者的HV间期可能是延长或消失的（在完全HV传导阻滞情况下）。这些患者希氏束起搏后的QRS波形态和间期可能与基线自身QRS波不一样，取决于希氏束起搏时束支组织被激活的程度与范围，以及逸搏点是否为束支或心室来源相关。刺激－心室激活（S-QRS）时间可能因为左束支近端的分支被激活明显缩短。心肌病患者存在广泛的心肌纤维化可能还合并外周传导阻滞以及中心希氏束病变，这种情况下起搏后QRS波完全正常化不太可能。以下标准是希氏束起搏在希普系传导有病变的定义。 a. 选择性希氏束起搏纠正希氏-浦肯野纤维传导病变 （1）S-QRS ≤ H-QRS，H-V间期在束支传导阻滞患者中经常延长，希氏束起搏可通过输出依赖的潜在束支组织的夺获或虚拟电极极化效应缩短刺激-心室间期（S-Q间期）。在完全或2：1房室传导阻滞患者，选择性希氏束夺获可缩短刺激-心室间期，尤其在希氏束起搏电极位置在希氏内部传导阻滞点以下或纠正了潜在的功能性传导障碍。 （2）对于束支传导阻滞患者起搏后QRS波比自身QRS波窄，束支传导阻滞可以部分或全部被纠正。在HV传导阻滞患者，起搏后QRS波比自身传导后的QRS波或逸搏更窄。 （3）起搏时心室腔内图不同于基线形态是因为纠正束支传导阻滞后局部激动传导方向改变所致。 （4）希氏束起搏会带来两个独立的夺获阈值：例如完左患者，2.5V起搏可能会纠正完左，继续降低到1V还可以夺获希氏束合并完左（完左纠正阈值2.5V，希氏束夺获阈值1V合并完左）。在随访中确认不同的阈值很重要，可以帮助程控最优化的输出束支传导阻滞被纠正。 b. 非选择性希氏束起搏纠正希氏-浦肯野纤维传导病变 （1）S-QRS 间期比 H-QRS短，因为心室融合夺获而导致delta波的存在，起搏刺激点和QRS之间等电位间期大部分情况下为0。也有S-QRS 间期比 H-QRS短，在刺激和QRS波之间存在等电位间期的情况，原因同前。由于束支传导阻滞被纠正，刺激到QRS终末（S-QRS end）的间期比希氏束到QRS终末的间期短。 （2）起搏后QRS宽度通常比自身QRS窄，但是在某些HV延长的患者，心室融合夺获的间期可能会超越束支传导阻滞被纠正所缩短的间期，导致起搏后QRS波宽度与自身相等或更宽。 （3）三个独立的夺获阈值经常会被观察到；例如一个完右患者，3 V起搏可夺获心室，纠正完右，2 V起搏可纠正完右但失去心室夺获，1 V起搏夺获希氏束合并存在完右；心室夺获阈值可能高于或低于希氏束夺获阈值。 （4）胸导联和肢体导联的电轴正常，当RV融合在HV间期中时在QRS波形的起始有一个相对快速的dV/dt成份。 c. 选择性希氏束起搏而不纠正束支传导阻滞 （1）S-QRS间期通常等于H-QRS间期。不过，取决于希氏束电极与传导阻滞病变组织的相对位置以及夺获病变组织的特征，也有S-QRS间期大于或小于H-QRS间期。 （2）起搏后QRS宽度与自身QRS宽度相等。 （3）希氏束起搏电极的心室电极记录的局部腔内图不受起搏伪迹影响。刺激－心室间期与HV间期相当。 （4）仅有单一的希氏束夺获阈值（希氏束合并存在束支传导阻滞）。 d. 非选择性希氏束起搏而不纠正束支传导阻滞 （1）S-QRS间期小于等于H-QRS间期或为0，取决于预先激动的程度。 （2）起搏后QRS波宽度会比自身QRS宽度大。 （3）希氏束起搏的EGM形态由于其被几乎同时发生心室起搏所引起的心室起搏EGM所掩盖，在多数情况下不能看到。 （4）通常可以观察到两个夺获阈值（希氏束合并束支传导阻滞的阈值，只夺获右室的阈值）。心室夺获阈值可能会高于或低于希氏束夺获阈值。 （一）起搏阈值 共识推荐术中应该连续记录12导心电图来评估起搏阈值，这对于评估和区分选择性和非选择性希氏束起搏有极大帮助。考虑到永久希氏束起搏比传统右心室起搏需要更高阈值建议记录希氏束夺获阈值时设定脉宽为1ms以便统一对照,1ms脉宽在相对耗电少的情况下提供更多能量。 在非选择性希氏束起搏时，非常重要的关键点是术者除了报道右室夺获阈值以外应报道真正希氏束夺获的阈值。在束支传导阻滞患者，必须要报道能纠正传导阻滞的最低阈值。 （二）感知 希氏束电极位置在三尖瓣环或靠近室侧，一般右室R波振幅低于常规右室起搏。当希氏束电极连接左室或心房插孔的时候，测得感知应该记录为“R”波的测量值。 （三）电极位置的选择和阈值要求： 1. 术中选择性或非选择性希氏束起搏的选择：在希氏束电极植入过程中存在选择性和非选择性夺获两种形式，选择性希氏束起搏似乎更理想。从目前发表的资料来看，无论这两种夺获形式都因希普系传导速度优于右室心肌传导速度，所以生理性起搏的获益无区别。临床运用中某些情况下，非选择性希氏束起搏可能更安全，因为在低输出下提供自身的右室备用起搏（尤其是起搏依赖的患者）。但在非选择性希氏束起搏时心室提前激动的程度不一尤其在希普系统存在房室传导阻滞的时候，可能会出现严重不同步。专家共识建议希氏束夺获阈值足够低保证长期安全性是最主要的决定因素，因为解剖因素不能实现选择性希氏束起搏时也可接受非选择性希氏束起搏。 希氏束起搏阈值可以到多高没有绝对的界限。现有资料显示如果植入时阈值高(＞3V @ 1 msec)而且单极和双极起搏阈值之间存在较大差异，则很可能提示后期随访时阈值会进一步恶化，甚至失用需要电极重置。植入时如出现希氏束损伤电流，则提示随访时阈值相对稳定，该结果可参考但尚不能完全确定希氏束损伤电流是否为阈值稳定的决定性因素，有些损伤电流很低或没有但表现出低阈值且随访时稳定。在非起搏依赖的患者中希氏束夺获阈值应低于2.5V @ 1ms，起搏依赖患者应更低才是可以接受的合理阈值。 （四）患者的选择： 在另一篇永久希氏束起搏meta分析的文章中纳入了25篇文献包含了全世界近20年以来超过16个中心的1347例患者的起搏经验。这些数据显示了哪些患者成功实现了永久性希氏束起搏。大多数患者因房室传导阻滞接受治疗（15个文献中的占60％患者），希氏束起搏已经被证实即使在希氏束内传导阻滞患者都是有效的，但仍需更多的数据来判断这些患者的长期预后，鉴于这些患者可能出现疾病进展和／或电极长期稳定性问题，必须要考虑提供右室备用电极或实现低心室夺获阈值的非选择性希氏束起搏（自身备用，希氏束电极也同时夺获右室心肌）。约40％的患者有合并心衰，其中部分植入CRT的患者接受了希氏束起搏而不是标准的双室起搏。因为希氏束起搏实现了心脏再同步化，并且提供一个可选择的更生理的起搏模式，从而获得了广泛关注。虽然，相对于传统双室起搏而言，希氏束起搏使QRS波正常化，但临床预后是否更好尚有待进一步观察。共识建议在双心室起搏失败，或优化的双心室起搏后仍无反应或低反应的患者，可考虑将希氏束起搏作为理想的备用选择。鉴于外科行心外膜电极的不良反应多、电极耐久度差，在尝试植入心外膜左室电极之前，选择希氏束起搏实现再同步化可能是合理的。 （一）起搏器门诊管理 起搏器门诊经常是由助手或其他人员来完成，对他们希氏束起搏的概念是全新的，在程控办公室内必备12导联心电图机。随访中非常关键的是需要记录希氏束起搏相关阈值，负责程控和记录的人员必须接受过培训并具备能识别出不同起搏阈值的能力。注意非选择性希氏束起搏时，可能会出现设置起搏输出电压保证了夺获局部心肌但没有夺获希氏束，同样问题在具备束支传导阻滞患者中也存在，需要设定适当的输出电压来纠正束支传导阻滞。 （二）记录及随访 记录希氏束夺获阈值升高以及是否需要重置电极是随访安全性的主要关注点。随访中，任何明显或忽然的希氏束阈值升高，甚至需要行电极重置均应记录，远场心房过感知及心室感知不良也应该要记录，任何与感知事件相关的介入操作均应该记录。在患者每次随访时均应该详细记录起搏和感知参数，如患者需要行计划外随访，来重新程控或排查检修，也应记录在案。 共识推荐对已植入起搏器和或／ICD的患者进行标准的询问，并安排在植入术后的一个月、三个月、六个月，以及其后每六个月一次。 （三）培训推荐： 希氏束起搏需要操作者对电生理和解剖基础有清晰认识，因而大部分希氏束起搏的术者应接受电生理的培训，具有丰富的起搏器植入经验，并熟悉各种复杂的器械管理和植入技术。共识特别指出，对于受过良好训练的介入电生理专家，经过集中的培训、病例观察和／或在有经验导师的指导下可掌握希氏束起搏，学习曲线大约十个病例左右，这也极大鼓舞了临床医师学习的积极性。 自临床电生理成为一个独立学科，希氏束起搏这个概念就已存在。但是，永久希氏束起搏是在近10多年才获得广泛关注，部分得益于器械的改进使可行性增加，同时很大程度上也得益于医师们对心脏不同步会损害心功能这一认识的加深（不管是医源性，还是疾病本身所致）。近年来，随着对希氏束起搏文献报道越来越多，国际协作组专家们一致同意需要通过一致性较强的方法强化报道希氏束起搏的临床研究结果，因而撰写了这篇专家共识。同时，专家共识也提供了重要的关注点，包括不同的定义和随访要求。希望以该专家共识为起点，运用较同质的标准开展更大规模的研究，进一步提升希氏束起搏的临床价值，把这一技术发展成为起搏器领域的独一无二的生理性起搏手段。 附表一： 表1. 希束起搏的标准 |
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