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摘 要：本文将马宽玉主任医师治疗银屑病、白癜风、黄褐斑的思路概括为：银屑病的病机关键在于血热内盛，凉血活血，清热解毒为其基本原则；滋补肝肾、养血祛风是治疗白癜风的重要环节；肝肾阴虚，气血不足，营卫失调是黄褐斑的基本病机。 关键词：银屑病；白癜风；黄褐斑；思路；马宽玉 马宽玉主任医师从事中医临床工作三十余年，在运用中医药治疗皮肤病方面积累了丰富的临床经验，笔者本科期间，有幸随师侍诊，获益良多，兹将马氏治疗皮肤病的思路浅析如下，望能对读者有所启迪。 1.银屑病的病机关键在于血热内盛；凉血活血，清热解毒为其基本原则 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，曾称为“牛皮癣”，中医称之为“白疕”，其典型皮损为鳞屑性红斑，抓之有薄膜及露水珠样出血点，病程长，反复发作，不易根治。针对此病，马氏赞同夏智波[1]的观点，即寻常型银屑病应从“血分”论治，其病机核心为血热，其病理过程是血热—血燥—血瘀，其治疗重在“凉血、活血”。马氏认为，该病多由外感风寒、风热之邪袭表，致机体营卫失和，血热内蕴，则郁久化毒，毒热壅滞，阻遏肤络，外发于肌肤。因此血热病机不仅在银屑病的初期或中期，而且会影响该病的始终。此外，马氏［2］结合多年临床经验，总结出银屑病初次发病以血热证最多，为治疗本病的关键期，故应重在清热凉血，活血解毒，而且凉血解毒应贯穿始终。基于此，他根据患者皮损及中医证候特点，以凉血活血，清热解毒为治则，选用生元饮加减(生地15g，元参15g，赤芍15g，金银花10g，连翘15g，野菊花10g，土茯苓15g，板蓝根15g，紫花地丁15g，栀子15g，桔梗10g，当归10g，天花粉15g，浙贝母15g，鸡血藤15g，丹参15g。每日1剂，水煎服），疗效非常显著。如皮损严重，则配合中药药浴方[3]以祛风止痒、清热凉血。组方：地肤子100g、蛇床子120g、苦参100g、侧柏叶250g、蒲公英100g、花椒30g、芒硝300g、明矾80g。加减：①肝气不舒者，加柴胡12g，郁金15g；②失眠多梦者，加夜交藤30g，酸枣仁15g，远志12g；③皮肤干燥者，加北沙参15g，杏仁12g；④皮肤瘙痒者，加白茅根30g，生山楂15g，白鲜皮15g。 2.滋补肝肾、养血祛风是治疗白癜风的重要环节 白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤病。中医学称之为“白癜”、“白驳”，其特点是皮肤白斑可发生于任何部位、任何年龄，单侧或对称，大小不等，形态各异，边界清楚，慢性病程，易诊难治，影响美容[4]。《诸病源候论》载“白癜者……，此亦风邪搏于皮肤,血气不和所生也”；《医林改错》首次提出白癜风由“血瘀于皮里”所致，并主张运用活血化瘀法。现代名老中医张作舟认为白癜风其标证见于皮肤损害，而其本证责之于肝肾不足，强调“乙癸同源，肝肾同冶”。针对此种疾病，马氏认为肝肾两虚，血虚风燥，久病入络为其基本病机，而滋补肝肾、养血祛风是治疗白癜风的重要环节。故选补骨脂汤加减（补骨脂15g，丹参15g，红花10g，女贞子15g，旱莲草15g，浮萍15g，鸡血藤15g，当归15g，川芎10g，白蒺藜15g，制首乌15g，防风10g，熟地15g，炙甘草6g，日1剂，水煎服）。阮商波、许爱娥[5]对白癜风中药内服方剂的组方原则及用药进行分析，发现方剂配伍集中于滋补肝肾、养血祛风。分析其中141首滋补肝肾、养血祛风方的用药频率，发现居于前3位的中药分别为滋补肝肾的制首乌94次、补骨脂87次、白蒺藜81次；养血药以当归频次最高，常以四物汤化裁；益气药以黄芪频次最高；祛风药以白蒺藜频次最高。郭双庚[6]认为补益肝肾的药物能够提高机体免疫机能，调节体液免疫和细胞免疫，调整下丘脑一垂体一肾上腺轴的平衡,使黑色素得以正常合成。这都佐证了其立法用药的科学性。加减：①兼气滞血瘀，风邪蕴肤者，加姜黄15g，乌梢蛇10g；②神不安舍者，加生龙骨30g（先煎），酸枣仁15g，夜交藤30g。 3.肝肾阴虚，气血不足，营卫失调是黄褐斑的基本病机 黄褐斑属于中医“黧黑斑”等范畴，是指由于皮肤色泽改变而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病[4]。其特点是局限性褐色斑，对称分布，无自觉症状，日晒后加重。中医学认为本病是全身性疾病的一种局部反应，多种原因最终导致肝肾阴虚，气血不足，气滞血瘀，致面部肌肤失养，皮肤失其润泽而发生色斑。马氏认为肝肾阴虚，气血不足，营卫失调是黄褐斑的基本病机。并以补益肝肾，益气养血，通调营卫为基本原则，方选祛斑汤加减（熟地12g，当归15g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，丹皮15g，茯苓15g，白术15g，白芷10g，山茱萸15g，山药15g，红花10g，香附15g，仙灵脾15g，柴胡12g，益母草30g，炙甘草6g，日1剂，水煎服）。加减：①偏于肾阴虚者，加女贞子15g，旱莲草12g；②偏于肾阳虚者，加仙灵脾12g，仙茅12g，杜仲12g，续断12g；③兼有血热者，去沙参，加丹皮12g，山栀12g；④血虚夹瘀者，加丹参15g，鸡血藤15g，益母草15g；⑤肝郁气滞者，加郁金15g，元胡15g。 随着我国人民生活水平的不断提高，对于美的要求也越来越高，皮肤病的治疗已经成为时尚的需要，马宽玉主任医师为陕西省著名皮肤病专家，其外科诸法精通，内科功底深厚，在治疗皮肤病过程中，思路清晰，用药周密，从而收获显著疗效。 验案举隅 张某，女，20岁，学生。主诉：间断性全身性银白色鳞屑1年余，加重1周。患者1年前无明显诱因出现上肢散发性红斑，上有银白色鳞屑覆盖，搔之抓之有脱屑及露水珠样出血点，后逐渐漫及全身。患者曾于外院予“卤米松乳膏”、“卡泊三醇软膏”外涂患处，效果不显。现症：四肢散在红斑，上有银白色鳞屑覆盖，自觉瘙痒，搔之抓之有脱屑及露水珠样出血点，咽部不适，寐可，纳食可，二便通调。舌质红，苔黄腻。脉细数。诊断：白疕（血热内盛）；拟凉血活血，清热解毒为其法，方选生元饮合桔梗甘草汤加减。处方：生地10g，元参10g，赤芍10g，金银花10g，连翘15g，野菊花10g，土茯苓15g，板蓝根15g，紫花地丁15g，栀子15g，桔梗10g，当归10g，天花粉15g，浙贝母15g，鸡血藤15g，丹参15g，生山楂15g，白鲜皮15g，白茅根30g，乌梢蛇10g，生甘草10g。日1剂，水煎分2次服。二诊：上方连续服用14剂后，自觉无不适，少许皮疹出现消退趋势，部分皮损处留色素减退斑。上方去生山楂、白鲜皮，加郁金15g，远志12g，继服14剂。三诊：服药期间皮损逐渐缩小，大片皮损消退，但自诉自觉皮肤干燥。于二诊方中加入北沙参15g，鸡血藤15g，继服14剂。四诊：皮损大部分消退，嘱禁食辛辣之品，继服三诊方14剂以巩固疗效，防止复发。 参考文献 [1] 夏智波．从“血分”论治寻常型银屑病初探[J]．甘肃中医学院学报，1998，15（8）：29－30． [2] 马宽玉．消银丸治疗血热型银屑病的临床研究[J]．现代中医药，2003，4：8－9． [3] 汤昕，魏秀兰，闫隽.生元饮联合中药药浴治疗血热型寻常型银屑病 42 例 疗效观察[J]．甘肃中医学院学报，2013，30（4）：30－31． [4] 李曰庆.中医外科学[M].中医外科学，2007． [5] 阮商波、许爱娥.白瘫风中药内服方剂的组方原则及用药分析[J]．浙江中医药大学学报，2007，31（6）：729-732． [6] 郭双庚.滋补肝肾为主治疗白斑风[J].中医杂志，1993，34（3）:180． 附： 廖成荣，男，就职于重庆市垫江县中医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。 ================== |
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