第二十四单元 淋证 细目一 概述 淋证是指以小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。
细目二 病因病机 1.淋证的常见病因 外感湿热,饮食不节,情志失调,禀赋不足,劳伤久病。 2.淋证的病机及转化 淋证的基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。其病理因素主要为湿热之邪。病理性质在病初多邪实之证,久病则由实转虚,或虚实夹杂。淋证虽有六淋之分,但各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上,首先是虚实之间的转化。如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋,亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽,正气已伤,处于实证向虚证的移行阶段,则表现为虚实夹杂的证候。此外在气淋、血淋、膏淋等淋证本身,这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时,由于砂石未去,则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋,热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上,再发生热淋、血淋,或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间,则可表现为彼此参差互见,损及多脏的现象。
细目三 诊断和类证鉴别 1.淋证的诊断要点 (1)小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征,确定不同的淋证类型。 (2)病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 (3)多见于已婚女性,毎因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。 2.六种淋证的主症特征 六种淋证均有小便频涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛。各种淋证又有不同的特殊表现。 热淋起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为 主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显,小便 艰涩疼痛,尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 劳淋小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。 3.血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多元疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。
细目四 辨证论治 1.淋证的辩证要点 淋证的辨证应首辩六淋的类别,其次辨证候之虚实,最后须辨明各淋证的转化与兼夹。 首先应别六淋之类别。一般来说,热淋,起病多急,或伴发热,小便赤热,尿时灼痛。石淋,小便窘急不能猝出,尿道刺痛,痛引少腹,尿出砂石而痛止。气淋,少腹满闷胀痛,小便艰涩疼痛,或少腹坠胀,尿后余沥不尽。血淋,尿色鲜红或淡红或夹血块而痛。膏淋,小便涩痛,尿液混浊如脂膏或米泔水。劳淋,久患淋证,遇劳倦、房事即加重或诱发,小便涩痛不显著,余沥不尽,腰痛缠绵。 其次,须辨证候之虚实。辩别淋证虚实的主要依据:一是病程,新病初起或在急性发作阶段多实,久病者病程较长,病势缠绵多虚。二看疼痛程度,病急痛甚者多实,病缓痛轻者多虚。三看尿液,混浊黄赤多为湿热邪气盛,清白色淡为正虚或邪退。虚实夹杂者,须分清标本虚实之主次,证情之缓急。 2.淋证的治疗原则 实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。具体而言,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补虚益肾。对虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗。 3.热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋的主症、治法和方药 (1)热淋 主症:小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿通淋。 方药:八正散加减。 常用药:瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁。 (2)血淋 主症:小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。 治法:清热通淋,凉血止血。 代表方:小蓟饮子加减。 常用药:小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、马鞭草。 (3)石淋 主症:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。 治法:清热利湿,排石通淋。 代表方:石韦散加减。 常用药:瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。 伴有湿热见症时,参照热淋治疗。绞痛缓解,多元明显自觉症状,可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大,阻塞尿路,肾盂严重积水者,不宜服用中药,宜手术治疗。 (4)气淋 主症:郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宜,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。 治法:理气疏导,通淋利尿。 代表方:沉香散加减。 常用药:沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。 (5)膏淋 主症:小便混浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,苔黄腻,舌质红,脉濡数。 治法:清热利湿,分清泄浊。 代表方:程氏萆薢分清饮加减。
常用药:萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心。 (6)劳淋 主症:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱。 治法:补脾益肾。 代表方:无比山药丸加减。 常用药:党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎。 4.常见证治疗的加减变化 热淋,若伴寒热、口苦、呕恶者,可加黄芩、柴胡以和解少阳;若大便秘结、腹胀者,可重用生大黄、枳实以通腑泄热;若阳明热证,加知母、石膏清气分之热;若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒;若气滞者,加青皮、乌药;若湿热伤阴者去大黄,加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。 血淋,有瘀血征象,加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血;若出血不止,可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血;若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,神疲乏力者,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减;若久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力,面色少华者,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 石淋,腰腹绞痛者,加芍药、甘草以缓急止痛;若尿中带血,可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血,去炮山甲、王不留行;小腹胀痛加木香、乌药行气通淋;伴有瘀滞,舌质紫者,加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺,加强破气活血、化瘀散结作用。石淋日久,症见神疲乏力,少腹坠胀者,为虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋;腰膝酸软,腰部隐痛者,加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。 气淋,少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气;症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色㿠白,少气懒言,舌淡,脉细无力,证属中气下陷,可用补中益气汤加减。 膏淋,伴有血尿,加小蓟、藕节、白茅根凉血止血;小便黄赤,热痛明显,加甘草梢、竹叶、通草清心导火;病久湿热伤阴,加生地黄、麦冬、知母滋养肾阴。膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日见消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉细无力,此为脾肾两虚,气不同摄,用膏淋汤补脾益肾固涩。 劳淋,若肾阴虚,舌红苔少,加生熟地黄、龟板滋养肾阴;阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火;肾阳虚,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。
细目五 调摄、转归和预后 1.转归和预后 淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者,病情尚轻,治疗得当,多易治愈。但热淋、血淋有时可发生热毒入血,出现高热神昏等重笃证候。若病久不愈,或反复发作,不仅可转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证,或肾虚肝旺,成为头痛、眩晕。石淋因结石过大,阻塞水道,亦可成水肿、癃闭、关格。膏淋日久,精微外泄,可致消瘦乏力,气血大亏,终成虚劳病证。 2.生活调摄 (1)注意外阴清洁,不憋尿,多饮水,每2~3小时排尿一次。房事后即行排尿,防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生,以免虚体受邪。 (2)养成良好的饮食起居习惯,饮食宜清淡,忌肥腻辛辣酒醇之品。 (3)避免纵欲过劳,保持心情舒畅,以提高机体抗病能力。
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