外科医师年会系列视频课程（12）| 李健文教授《 TEP手术的操作要点 》

声明

主讲人：李健文  

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科副主任，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会候任主任委员

        腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR）在技术上已基本成熟，但无论术式如何变化，其修补的层次只有两个：腹横筋膜前的肌前修补和腹横筋膜后的腹膜前修补。

        腹膜前修补有前入路和后入路 [Kugel、 经腹腹膜前（transabdominal preperitoneal, TAPP)、全腹膜外修补（totally extraperitoneal, TEP） 等]两种路径，其修补原理是覆盖肌耻骨孔。从技术上讲，腹膜前修补比肌前修补更合理，补片覆盖范围更广。 除腹股沟管后壁外，还覆盖股环和股血管外侧区域，即将腹股沟区域所有潜在的薄弱部位均予修复。

        其中，全腹膜外修补术（totally extraperitoneal, TEP）不进入腹腔，在技术上更合理。在此次课程中，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院外科的李健文教授围绕TEP手术中的操作要点，结合手术演示视频为大家做了系统的讲解。

        下面，小梯为您做了课程要点的整理，快来看看吧！

手术操作要点

• 腹膜前间隙的建立：球囊分离法、手指分离法、直接镜推法。

• 直接镜推法的关键点：

  沿腹直肌后鞘前方推行——向下推开腹横筋膜——在黄色层（脂肪层）下方进入白色层腹膜前间隙。

• 腹膜前间隙的分离步骤：

  腹膜前间隙操作 建立了操作空间后，首先应分离Retzius间隙（耻骨膀胱间隙），显露斜疝内侧缘，同时探查有无直疝或股疝，并将疝囊回纳，然后进行髂窝间隙分离，这一间隙包含三层组织（腹直肌鞘、斜疝疝囊的腹膜以及位于联合肌腱深面的腹横筋膜）且紧密贴合，须钝性推开进入髂窝间隙，显露斜疝疝囊外侧缘，最后进行Brogros间隙以及斜疝疝囊分离。

补片的覆盖及固定

        补片大小是术后复发的独立危险因素。根据我国《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》，应选用 10 cm×15 cm 的补片，上方覆盖联合肌腱 2~3 cm，外侧至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方内侧至耻骨梳韧带下方2 cm，外侧至精索腹壁化范围。

        通常，补片被植入腹膜前间隙，只要覆盖面积足够大，则无须固定。国际内镜疝学会（IEHS）推荐，Ⅰ、Ⅱ型疝可不固定或用医用胶固定，Ⅲ型疝尤其是直疝须用疝钉固定；欧洲内镜外科学会（EAES）也推荐巨大直疝须用重量型补片并机械性固定，应尽量避免疝钉固定。补片固定时应与腹直肌、耻骨结节骨膜、耻骨梳韧带和联合肌腱固定，其中与耻骨结节的固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。