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仅供医疗卫生人士阅读 心理和药物联合治疗综合管理 卒中后抑郁伴失眠患者 作者：朱梅芳，王春雪 作者单位：10050 首都医科大学附属北京天坛医院神经精神医学与临床心理科 国家神经系统疾病临床医学研究中心 通讯作者：王春雪 snowsen@126.com 关键词：卒中；抑郁；心理；CBTI；治疗 1. 病例介绍 患者男性，47岁，干部，大学文化。因“言语不利、失眠伴情绪低落3月余”就诊。 患者因“突发言语不利伴右侧口角歪斜2日”临床诊断脑梗死，于2017年3月25日收住外院，经治疗近1月后患者言语不利、肢体笨拙减轻，但患者发病后情绪低落，高兴不起来，易哭泣，烦躁，担心身体状况更差，做事情无乐趣，注意力不易集中，记忆力差，食欲差，睡眠差，入睡困难，易惊醒，早醒，不愿意与人交往，不能坚持工作，自我评价低，对未来悲观绝望，否认自杀观念及行为。否认情绪异常高涨，否认幻觉妄想。于2017年7月5日来我院心理科门诊就诊。 既往史：高脂血症病史20年，2型糖尿病病史4月，乙型肝炎病史4月，否认高血压病史。 个人史：吸烟史30年（30支/天），少量饮酒。大学文化；母亲强势；夫妻关系欠和睦；有一女体健，关系和睦。独居。发病前个性特征急躁倔强、好胜心强。 家族史：患者母亲家族中有糖尿病家族史，否认精神疾病家族史。 神经系统检查（2017-3-25）：意识清楚，言语不利，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，右侧额纹及鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，鼓腮右侧漏气，伸舌右偏，四肢肌力约5级，肌张力适中，指鼻试验（-），跟膝胫试验（-），双侧腱反射（+），双侧肢体深浅感觉基本对称存在，双侧巴氏征（-），克氏征（-）。血压130/80mmHg，HR80次/分，律齐。双侧颈动脉，锁骨下未闻杂音。 精神检查（2017-7-5）：意识清楚，时间、人物、地点定向准确，接触交谈可，语速慢，反应迟钝，无错觉、幻觉，思维正常。行为得体与环境协调。注意力不集中，记忆力减退，计算力正常，情绪低落，流泪，紧张担忧，存在消极观念，自知力基本完整。 辅助检查： （1）头颅MRI（2017-3-29）：左侧脑室旁、颞叶、顶叶皮层下脑梗死（亚急性期），双侧脑室旁、半卵圆中心、颞枕叶、额、顶叶皮层下多发腔隙性脑梗死。2017年7月5日，改良的Rankin量表（mRS）：1分。国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：3分。 （2）2017年7月5日，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）：31分；汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）：21分。 （3）蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MOCA）（2017-7-5）：28分。 （4）2017年7月5日，匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）：11分。失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）：19分。爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）：6分。 （5）睡眠呼吸筛查报告（2017-7-5）：呼吸暂停与低通气指数（AHI）5.6，符合轻度呼吸睡眠暂停，阻塞性呼吸睡眠暂停。 2. 诊断 卒中后抑郁 脑梗死-双侧颈内动脉系统 2型糖尿病 乙型肝炎 轻度阻塞性睡眠呼吸暂停 3. 治疗过程及效果评估 3.1 药物治疗 继续给予抗血小板聚集和改善循环、降脂稳定斑块、降血糖等治疗，减少复发风险。生活方式指导，适度锻炼，控制体重，侧卧睡眠，心理疏导，嘱家属防范自杀风险。同时给予抗抑郁药物治疗，2017年7月5日开始给予草酸艾司西酞普兰10mg/d（早饭后服药），治疗2周后症状稍有改善，将其加量至15mg/d，治疗1月后症状进一步缓解，治疗3个月后症状消失（HAMD=8；HAMA=7），开始减量为10mg/d，继续维持治疗。为了减少草酸艾司西酞普兰服用初期可能产生的不良反应和改善患者睡眠，同时给予奥沙西泮15mg/d（睡前服药）辅助睡眠，在第4周时已逐渐停用奥沙西泮。 3.2 在药物治疗的同时进行心理治疗和睡眠障碍的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia，CBTI），其中心理治疗以认知行为治疗（Cognitive Behavioral Treatment，CBT）、支持性心理治疗为主，每周访谈1次，共8周。 3.2.1 心理治疗 首先分析可能造成患者卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）的原因： （1）患者对脑梗死缺乏了解，认为脑梗死使自己的生活能力受限，是个可怕的疾病，担心会随时再次发病，再加上近期同时发现了患有糖尿病和乙型肝炎，加重了他对病情的恐惧，对自己的身体和生活能力产生了巨大的担忧，对未来感到非常的迷茫，从而引起情绪低落。 （2）患者性格急躁倔强、好胜心强，患病前是单位的“一把手”，身负重任，患病后一时很难恢复正常工作，心理上有落差，也使他更着急疾病的恢复。 （3）患者夫妻关系欠和睦，社会支持系统差，虽有父母可照顾他，但患者认为拖累了父母，心存内疚，也更希望自己的疾病能恢复正常，避免复发。 心理治疗的内容： （1）倾听、理解、共情、陪伴、支持患者，让患者不再压抑和隔离自己的负面情绪，能够尽情宣泄出来，充分表达自己的负面想法，这样的表达有利于减轻他心理上的痛苦。 （2）向患者解释脑梗死、抑郁、睡眠障碍的病因、主要症状、治疗方法、预后等, 使他可以正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，以配合治疗，坚持康复。 （3）给予患者心理支持，改善他“非黑即白”、“以偏概全”等不良认知模式和信念，鼓励其勇敢面对困境，尽力接受现实困难和接纳负面情绪，从而调整不良生活方式和负面想法，逐渐适应疾病造成的生活转变。 （4）加强患者的运动及生活方式管理。建议进行家庭治疗，增强患者的社会支持系统。 3.2.2 睡眠障碍的认知行为治疗（CBTI） 针对患者的睡眠障碍问题，在改善其抑郁情绪的基础上，对患者进行了CBTI治疗。 CBTI治疗共8次会谈，每周1次，每次时间约60分钟。第1次会谈：主要是和患者建立良好的治疗关系，对他的睡眠状况进行个案概念化，确定患者适合CBTI，并给予他睡眠日志，让其记录1周的睡眠状况作为基线数据。 第2次会谈：总结患者睡眠日志，分析第1周基线数据：患者每天基本不喝茶、咖啡饮料和酒精；每天中午睡眠时间为83.3min；晚饭后会散步60 min；上床时间不固定，最早为10:00pm，最晚为1:00am，上床后会看电视、玩手机，起床时间不固定，最早为7:00am，最晚为10:50am；睡眠潜伏期为40.3 min，夜间醒来频率2.9，入睡后觉醒时间（Total Wake Time, TWT）148.8 min，睡眠连续性差，总睡眠时间（Total Sleep Time, TST）352.3 min，睡眠效率（Sleep Efficiency, SE）69.5%。 根据刺激控制疗法（stimuluscontrol therapy, SCT）和睡眠限制疗法（sleep restriction therapy, SRT），设定了患者的治疗计划： ①建立床和睡眠的条件反射，即不在床上看电视、玩手机，只用来睡觉。建立就寝时间和睡眠的条件反射，即上床时间、起床时间均固定，节假日也是如此。 ②将在床时间（Time in Bed, TIB）限制在TST，以提高SE。即TST 352.3min +30 min（约6.5h）设立为新的睡眠窗TIB，故定于患者服用奥沙西泮时间为12:15pm，上床时间为12:30pm，起床时间为7:00am。 ③夜里醒来的时间超过15 min时离开卧室，到客厅做放松训练，再次感到困倦时才回到卧室。 ④白天只能中午睡眠，且不能超过1h。 ⑤识别并矫正干扰睡眠的想法与信念，如预料失眠所带来的焦虑，将失眠后果灾难化等。根据每周的睡眠日志，在每一次会谈时都会进行针对性调整，其中在第4次会谈时已停掉了奥沙西泮；且根据SE＞90%，即可增加对总睡眠机会的滴定，在第6次会谈时将上床时间提前至12:15pm，在第8次会谈时将上床时间提前至12:00pm。 第8次会谈时，患者的睡眠状况改善明显。每天中午睡眠时间为43.6min。夜间睡眠状况：睡眠潜伏期缩短，夜间醒来频率降低，睡眠连续性好转，SE提高至90.3%，患者睡眠质量提高，早上不再感觉疲倦。
4. 讨论 PSD既与卒中脑损害及伴随的认知损害、功能残疾、生活质量下降等有关，又与既往情感障碍病史、人格特征、应对方式、社会支持等社会心理因素有关，因此应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果[1]。本例患者在患病后给予了药物治疗、心理治疗与CBTI的联合治疗，通过临床和量表评估显示，联合治疗后患者抑郁情绪、睡眠障碍效果改善明显。 选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是目前用于治疗PSD的一线药物[2]。考虑到患者存在多种疾病，合用多种药物，故选择药物配伍相互作用少，起效相对较快的草酸艾司西酞普兰作为该患者的初始治疗方案。 所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等[1]。PSD的心理治疗主要包括支持性心理治疗、CBT、人际心理治疗等。心理治疗主要是倾听、理解、共情、陪伴、支持患者，让患者能够宣泄自己的负面情绪，给予他心理支持，改善其“非黑即白”、“以偏概全”等不良的认知模式和信念，逐渐适应疾病造成的生活转变，从而能重返社会，重建良好的社会关系，心理治疗在PSD的治疗中有着与药物治疗同等重要的作用。 有很多证据显示CBTI相比催眠药物有很大优势，被认为是治疗慢性失眠的一线治疗方案。CBTI是通过改变患者对睡眠的错误认知和不良生活行为习惯，以改善其睡眠状况的方法，包括：SCT、SRT、睡眠卫生教育、放松训练和认知疗法等。一项荟萃分析研究共搜索了共5个数据库，纳入了1162名患者，研究结果显示虽然TST没有增加，但CBTI的五种方法对改变患者的信念和睡眠行为是有效的[3]。2017年Nguyen S等发现CBT是改善卒中后疲劳、睡眠质量和抑郁的有效方法[4]。本研究中也显示CBTI对改善患者失眠是有效、可行且无不良反应的方法。 对PSD的患者早发现、早治疗，且根据患者状况选择联合应用多种治疗方法，特别要药物治疗联合心理治疗，可有效改善PSD的治疗效果及预后。
参考文献 [1]王少石,周新雨,朱春燕.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J].中国卒中杂志,2016,8:685-693. [2]Arseniou S,ArvanitiA,Samakouri M.Post-stroke depression:recognition and treatment interventions[J].Psychiatriki, 2011,7-9(3):240-248. [3]CBT effectivefor chronic insomnia.American Family Physician,2016,93(1):60. [4]Nguyen S, WongD, McKay A,et al. Cognitive behavioural therapy for post-stroke fatigue andsleep disturbance: a pilot randomised controlled trial with blind assessment[J].NeuropsycholRehabil,2017,5:1-16. 来源：心灵神汇 |
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