 病例介绍 患者为76岁男性，入院1月前无明显诱因下出现上腹隐痛，疼痛程度轻，不伴放射，无发热、恶心、呕吐、腹泻等不适。1周前患者出现皮肤黄染，遂患者至当地医院就诊，查血：总胆红素：344.7umol/l，直接胆红素：197.3umol/l。查CT提示“总胆管扩张伴结石”。为进一步诊治至我院就诊，门诊拟“梗阻性黄疸”收治入院。 入院后复查肝功能提示：谷丙转氨酶 92U/L，谷草转氨酶 113U/L，碱性磷酸酶 1136U/L，r-谷氨酰转肽酶 457U/L，总胆红素：331umol/l，直接胆红素：224umol/l。肿瘤指标提示CA199明显升高，10854.00U/L。行腹部CT扫描提示：胆总管下端结石，胆总管、胰管、肝内胆管扩张（图1）。  图1 手术过程 刚开始操作时王主任有事不在旁边，我赶忙抓紧这一难得的练手机会开始操作起来。 常规进镜至十二指肠降部，见乳头极度膨隆，占据了大半个视野，开口则隐藏在了乳头底部，我顿时感觉事有蹊跷，“这该不会是肿瘤吧？”的念头在脑中一闪而过，不过我还是按部就班地进行胆管插管。为了保证插管的视野，我向深部推镜后使得乳头位于视野上半部分，同时大钮向后并使弓刀挑满，从而形成一个向上的插管角度。幸运的是该患者乳头开口较松弛，我第一次尝试导丝便成功置入胆管。  接下来进行胆管造影，结果显示胆管增宽明显，下端胆管则并未出现预想中的结石形成的充盈缺损，倒是有疑似胆管狭窄的表现（图2箭头），我用王主任教过的方法将弓刀挑满后反复进出乳头感受胆管的顺应性，当时感觉胆管下端的确存在一个僵硬的狭窄段。我顿时内心泛起了嘀咕，难道不是结石而真是壶腹部或胆管下端癌？回想患者膨隆的乳头，CA199升高至1万以上，且患者腹痛并不明显，“无痛性黄疸指向恶性肿瘤”这一想法开始在我脑海中挥之不去了。  图2 接下来我开始进行乳头肌切开，我当时的想法是结石和肿瘤都有可能，如果是肿瘤的话该乳头表面并未看见明显的菜花状赘生物，因此肿瘤可能位于乳头内部粘膜面，将乳头劈开后便于观察内壁的情况并方便活检。如果是结石嵌顿导致乳头如此膨隆，则切开后我应该能看到乳头口结石的边缘，这样问题就迎刃而解了。 切开至乳头1/2长度，始终没有发现结石的踪影，倒是在切开的过程中发现该乳头十分容易出血，尽管当时考虑到乳头水肿所致出血的可能性，但对肿瘤的怀疑更加根深蒂固了，此外乳头切开外翻后的粘膜当时看起来也有些异常，当时越看越像是菜花状新生物了。   乳头切开后未见结石，这回我彻底没了方向，只好尝试用取石球囊去探测狭窄段，球囊扩张至0.5cm，无法通过狭窄段，进步一收缩至0.3cm才勉强通过，同时见乳头口大量血块产生，这一切都符合我脑海中恶性肿瘤的表现。   此时我已经完全超壶腹部癌的方向去考虑了，就在我接下来打算使用活检钳进行乳头粘膜活检时，王主任及时赶到，我顿时如见到救星一般向他求助。 王主任接手后并不急于后面的操作，而是将球囊退至乳头开口处再次注射造影剂进行胆管造影，这次显影时王主任刻意延长了造影剂的注射时间并增加了注射时的压力，使得整个胆道进行了充分的显影。造影结束后，我发现原来认为的狭窄段并非严格意义上的狭窄，其直径约为0.5cm，只是对比扩张的胆总管此处存在相对狭窄。此外通过细致的观察王主任指出，球囊顶部退至乳头口后其在X线下显示：造影胆管末端还有一段未显影的胆管（图2红线），此处才是该病例诊断的关键，而我原来关注的所谓狭窄段只是乳头部位的病灶导致下端胆管扭曲所致。  图3 随后王主任同样使用球囊反复通过乳头来感受未显影部分胆管的特性，结合丰富的操作经验、患者的病史及术前检查，王主任最终确定：该患者为一乳头口巨大结石嵌顿的病例。 接下来便开始采用取石网篮进行取石了，前两次网篮深入胆管后，回拉的过程中均没有套住结石，王主任告诉我们这是由于结石嵌顿后下端胆管扭曲，导致网篮与胆管不在一条纵轴上所致，第三次进网篮后，王主任采用右旋镜身，大钮向后打并推镜的技巧，这样一来成功地将扭曲的下端胆管拉直，网篮也顺利套住结石。   这是一枚直径1.2cm的巨大结石，现在已完整地出现在乳头口，不同于大部分嵌顿于乳头口的结石乳头肌切开后便能看见，这枚结石由于其压迫胆管下端导致胆管扭曲，其嵌顿位置距离乳头开口还有一段距离，致使我之前切开后无法直视结石，也造成了我判断的偏差。 最后的取石过程中尽管结石就在眼前，王主任也没有粗暴地回拉网篮，而是不断调整方向后使结石顺滑地娩出乳头口，从而极大避免了乳头出血及对括约肌的损伤。最终放置鼻胆管，手术结束。 ▲动图▲ 这样一个看似普通的结石嵌顿病例，我操作过程中却犯了一系列的错误，导致出现诊断的偏差，若不是王主任及时介入，甚至差点影响到患者的治疗方案，实在是十分懊恼。 事后我也总结反思了自己的几个错误 不注意操作细节，心态过于急躁 造成我误诊的一大原因是我插管成功后胆道造影时过于草率，在对胆管下端未清晰显影和细致观察的情况下便进行下一步的操作，其后果是误将一段扭曲的相对狭窄胆管误认为壶腹部或胆管下端的恶性狭窄，从而一步步导致了南辕北辙的后果。此外操作时我的心态也存在问题，急于后面的操作而忽略了一开始对疾病的诊断这一医疗行为最重要的环节。心态急躁后动作也变得粗暴，容易增加患者的创伤，本病例中体现为我反复牵拉取石球囊出入乳头后造成乳头开口出血，并间接导致了我误认为是肿瘤组织的出血。 术前对患者病例掌握不够深入，诊疗思路不够系统化。 虽然术前我也了解过患者的病史，但操作中一旦出现与自己预期不相符的情况，我便忽略了病史中的重要信息。例如本例患者术前CT清晰显示乳头开口处一直径1cm以上的高密度影，如此直接指向结石嵌顿的证据却由于我乳头肌切开后未看到结石而被我忽视了，而一些特异性不是很强的证据，例如“患者主诉腹痛不明显，术前CA199升高”等却由于我对壶腹部癌先入为主的判断而被无限放大，现在看来，患者腹痛不明显可能是由于老年患者对痛觉的不敏感，而胆道梗阻本身就会造成CA199的升高，事实证明术后三天患者CA199便直接从1万以上下降到了700左右的水平。最为可笑的是，现在看来乳头劈开后粘膜面疑似的菜花状物仅仅是切开时烧灼的疤痕。我这种过于主观而不系统的诊断思路大大提高了误诊发生的概率。 操作经验仍有欠缺。 同样是用取石球囊判断壶腹部胆管情况，我得出了恶性肿瘤的结论，而王主任则准确地诊断为结石嵌顿，这与他“见多识广”也有一定关系。该病例存在一定的特殊性，例如虽然是乳头处结石嵌顿，但结石距离乳头开口仍有一段距离导致乳头切开后结石没有预想中的“蹦出”。由于此前没有遇到过这类患者，我一时没了方向。这方面的不足只有通过病例的积累慢慢弥补了。 目前很多ERCP的初学者经常将十二指肠乳头插管作为自己的首要学习目标，而往往忽视了之后一步步环环相扣的判别及操作。诚然插管是ERCP的技术要点和难点，但如何通过ERCP对患者进行准确的诊断和合适的治疗才应该是学习ERCP的最终目的。同时我们也要清楚ERCP只是一种诊疗手段，它要结合患者的病史，辅助检查及其他内外科治疗方案才能将诊疗效果最大化，而是否能将这些方面有机地结合在一起恰恰体现了一个ERCP医生是否形成了系统化的诊疗思路，一切成功的操作都需要一个正确的思路作为基础。 一个优秀的ERCP医生肯定也是一个全面的外科或消化科医师，熟悉各种胆胰疾病的特点和治疗方法。那些认为熟练掌握ERCP就能解决大部分胆胰疾病的想法是极端错误的。 王主任常告诫我们，思路和细节是决定一个医生成败的关键，学习过程的一开始由于经验不足及技巧不娴熟，出现学习的曲线十分正常，经验的积累需要时间，但如果形成正确的思路，就能大大缩短学习的周期，从而走一条“捷径”。细节的养成也十分重要，因为早期对细节的忽略会养成一系列坏习惯，待定型后便难以更改了，可以说“思路”衡量了一个医生最基本的下限而“细节”则决定了上限。 本次我通过分析自己病例中的一系列错误，希望起到抛砖引玉的效果，和各位ERCP同道及学员共勉。 作者：翁昊、王雪峰教授 |
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