临床医师在应用指南时要掌握一些基本的原则和方法。 1．指南众多，如何选择高质量的指南？ 指南制定、发表和评价工具(AGREE Ⅱ)是现在较公认的指南质量评价方法，包括6个领域23个条目。对每个条目进行1～7分的评分，最后进行综合评分，分值越高，质量越好。需要2～4个人对每项进行独立评分，比较麻烦，所以适用于细致、研究性的评价。 在临床实践中，临床医师可以对照下列几条对指南的真实性和实用性进行快速评价，而不进行复杂的评分：真实性主要包括该指南是否包括近12个月以来最新、最全面的文献证据，并采用科学的方法如系统综述等方法对这些证据进行分析、评价和分级；每一条推荐意见均有推荐分级、文献出处；实用性主要指是否包含了全部可能应用的人群(如儿童、孕妇等特殊人群)，是否包含了生命质量、成本费用等各种患者关心的结局指标。总体而言，循证指南的质量高于专家共识。 2．指南应用的基本原则。 如果患者的病情符合指南推荐的应用条件，应该尽量采用指南的建议，特别是强推荐的意见，证据等级为A级的指南意见更要优先考虑和应用，没有特殊的理由不应该拒绝应用。 3．指南与个体化治疗并不矛盾。 指南并非法规，而是推荐建议，根据个人经验、患者具体情况可以不采用。指南往往不适用于复杂的、有多种合并症的患者，这时临床医师应该以患者为中心，个体化决策，可以超越指南，以期达到最佳疗效。 例如，对于慢性病贫血、肾性贫血的患者，促红细胞生成素治疗是指南强推荐的意见，但是如果该患者以前有血栓形成史，属于容易发生栓塞的高危人群，则要慎重选择，即使应用也需要减量，不能完全按照指南提供的参考剂量，因为该药有增加栓塞的风险。 4．当多个指南的推荐意见不同时，要结合国情、患者意愿、医疗条件等综合考虑。 例如，美国指南认为血小板计数与新生儿出血发生率没有明确的因果关系，25%新生儿的血小板计数<150×109/L，发生大出血的概率很低，有的新生儿血小板计数正常，但仍发生蛛网膜下腔出血。所以美国指南认为没有证据支持所谓的分娩前后安全阈值是多少，也没有对新生儿血小板计数提出安全阈值。 但是荷兰指南提出麻醉、新生儿安全的血小板阈值为>50×109/L。结合中国国情，医患关系比较紧张，临床医师应该采用比较保守的安全阈值，即检测新生儿血小板计数，使之>50×109/L，低于该值时应该给予治疗。 所以，临床医师处理患者时要结合临床实际、结合患者个体情况、医疗环境等综合判断，进行临床决策，不能一味依赖指南，也不能置之不理。当有多个指南意见不同时，要科学、合理决策。 5．如何应用国外指南？ 国外许多指南制定严谨、质量可靠，深受广大医师的喜爱，但在应用时要注意国内的适用性。由于不同国家或地区间文化、经济的差异，即使是基于相同的证据也可能会导致推荐意见的差异，这意味着在一定环境下产生的指南可能并不适合于另一环境，需要结合国情改编后应用。 例如，美国输血指南提出对于成人慢性贫血患者的输血指征是Hb<70～80 g/L，而国内由于血源紧张和患者对长期输血有恐惧心理，一般为Hb<60 g/L方输血，多数患者可以耐受，没有显著的不良反应。 又如，世界各国指南均推荐急性心肌梗死后早期数小时进行经皮冠状动脉介入治疗，但我国绝大多数基层医院没有条件开展这项治疗，这时采用药物治疗就是首选的方法。国际上正规的指南改编方法有指南改编(ADAPTE)协作组提出的利用现有指南改编、制定高质量指南的一整套方法。 6．指南不会阻碍创新。 临床医师不应该以个体化治疗、需要创新为借口，抗拒学习和应用指南。临床医师的学习有几个过程：首先是学习基本原理，机械地应用和模仿，在初级阶段很难因地制宜运用；然后是在实践中加深对知识的理解，了解应用环境和应用条件，比较熟练和灵活地运用各种知识，包括指南；最后才能达到依据常识、证据、想象、指南等，快速、直觉地做出专家型的推理和判断的阶段，只有这个阶段才可能出现保障患者安全条件下的创新。 所以临床医师只有在学习指南、熟悉指南后，才能在复杂的条件下做出快速、正确的判断，达到专家级水平，才可能创新，指南并不会遏制创新。 7．临床医师在应用指南的过程中可以从指南中寻找新的课题方向。 比如美国免疫性血小板减少症指南中大多数的推荐等级为1B、2B、1C、2C，很少有1A和2A推荐等级，说明证据来源的原始研究多数为观察性研究，很少有RCT研究。 因此，从指南中我们可以寻找到新的课题方向，如果只有C级证据，就是一个值得做的课题。这也是临床医师从证据使用者到证据提供者的转变过程。 总之，临床医师应该十分重视指南的合理应用，理解指南的内涵、制定方法、证据等级与推荐强度、质量评价方法、应用原则等基本概念，才可能正确、科学地运用好指南，做出精确的临床决策。 参考文献【略】 |
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