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1.患者选择： 初学者患者的选择很重要，如果不严格筛选初期的手术患者，可能会遇到不必要的麻烦，从而打击自身自信心，不利于手术后期的成长和自信的建立。所以前50个患者应该是仔细选择的。 患者选择的几大重要考虑因素： a睑裂宽，利于手术操作 b角膜透明性好，无内皮细胞异常相关疾病 c散瞳至少达到6mm d红光反射明显 e晶体核硬度是一个很重要的选择标准。对于初学者理想化的核硬度是2-3+。初学者应该尽量避免操作硬度在3-4+的后囊下白内障。晶体核很软或者很硬的状态对于初学者是一个不小的挑战。 初学者术中经常遇到的两个很重要的问题： a术中前房消失，甚至浅前房 b显影不良 2.切口建立 最佳要求：水密性好、最小散光、对术中器械操作不存在限制。 切口隧道，选择巩膜隧道还是角膜隧道并不是关键，这也属于个人手术技术的偏好，无论哪种，只要一丝不苟的将通道建立好就行。隧道的主要目的是防止切口渗漏、浅前房、角膜损伤和虹膜脱垂。 清晰的角膜切口：颞侧单平面、双平面或者三平面的透明角膜切口很实用。对于初学者而言，最好是应用双平面或者三平面的角膜切口。 对于双平面角膜切口：从角膜缘切入，沿角膜形态向上走行1.5-2.0mm，而后刀平面向下走行，在于虹膜面平行的状态下穿刺入前房。选择颞侧进行角膜切口的建立相对操作空间大，而且会引起较少程度的散光。对于对上方切口操作更熟悉的初学者，还是选择自己的偏好为好。 对于三平面的角膜切口，首先垂直于角膜平面做一二分之一厚度的槽，然后垂直于初始走行，沿角膜形态向上走行约1.5-2.0mm，而后刀平面平行于晶状体平面向下走行进入前房。 巩膜隧道：3mm宽，距离角巩膜缘1mm的地方建立二分之一厚度巩膜的槽，尽量平行于巩膜角膜区域组织的正常走行进行隧道的建立。 建立隧道时，刀头的走行应该在透明角膜内走行约1mm，而后进入前房。 合理建立主切口是非常重要的，应该避免出现切口过窄（角巩膜组织烧伤、器械操作不便）、过宽（伤口渗漏、浅前房、虹膜脱垂）、过浅（隧道不安全和切口渗漏）、过深（过早进入前房、隧道过短、切口渗漏）、过短（切口渗漏）、过长（角膜组织烧伤、器械操作不便）。 3.撕囊： 需要达到的目标----平滑、居中约5-6mm的前囊口，这样的条件对于水分离后的核旋转和囊袋内植入IOL很重要。 撕囊这一步被认为是phaco成功的关键步骤，尤其对于初学者。 切忌用弯针头过深挑起前囊，那样的情况下会搅动晶体皮质使得可视度下降，不容易用撕囊镊夹起囊膜瓣。 最好经过三次换手可实现整个撕囊的过程。切口下的撕囊由于视觉效果不是很好会增加难度，一定在进入切口下不能在换手撕囊，那样的话，会进一步增加最后部分撕囊的难度。 切忌撕囊口过小（水分离操作困难，phaco头易撕裂囊袋边缘、抽吸皮质困难，IOL植入不易，囊袋阻滞综合征等），过大（水分离和超乳时核不稳定）、离心（导致IOL离心偏位） 在距离主切口90度的位置做侧切口。 4.水分离 主要是实现晶体核与晶体囊之间的分离，从而实现晶体核在超乳中的移动性。 晶体核的旋转是初学者常遇到的一个难题，主要的原因还是水分离的不够彻底造成的。 主要在三点、六点、九点的位置将灌注头放在晶体前囊的下方，注水进行水分离的操作。 水分离的另一表现：晶体核轻度向上运动。 充分的水分离偶尔可以使得晶体核倾斜进入前房。将晶体核退回囊袋内是很重要的一步，这样可以再保持较好角度对称和前房深度的情况下完成对晶体核的处理。 充分水分离的三大征象：水纹波、晶体核飘移、晶体核脱出 禁止通过侧切口进行水分离，因为这样可能造成前房密闭情况下的高眼压，进一步可能导致后囊破裂。此种情况可以通过瞳孔的表现进行鉴别：在晶体后囊破裂时，瞳孔会出现急速收缩，这样会导致晶体核掉入玻璃体。 ----pupil snap sign: the professional video show 每次在进行水分离的过程中，应该注意轻压切口后唇适当放液，以便前方压力保持正常。同样可以轻压晶体核帮助核周围的液体排出。 5.晶体核的处理 安全彻底的将晶体核移除。 在此项处理的过程中保持患者的眼位处于直视显微镜的位置，这样可以最大限度的看到眼底红光反射，而且可以增加景深感。 建议初学者使用“分而治之”的超乳手法，此种手法相对安全可靠并且可重复性强。 辅助器械在侧切口位置的重要用途是：牵拉眼睛，使其保持直视显微镜的最好生理解剖位置。 开始在12-6点方向上进行刻槽，尽量刻得深些，而后拓宽刻槽，在2+核硬度拓宽至11/3，在3+核拓宽至11/2. 在这一步，保持良好的低负压和适当的能量是必要的。 而后使用侧切口的辅助工具，将核旋转90度，而后进行刻槽，并且尽量刻得深一些。 对于初学者而言，最重要的是如何判断刻槽的深度和何时停止刻槽。 此后需要将核进行分裂。超乳头放置于槽的深处，辅助器械放置在其旁边或则上方，进行批核，最终将整个核裂解为4块。 此过程失败的原因：刻槽的深度不够、晶体核很软。 在未将晶体核劈裂为四部分前，最好不要进行超乳。因为去除任何一个象限的部分，都会导致剩余的部分不易进行核的旋转操作。 顺利批核后，开始进行核超乳的处理。此时需要增加真空吸力保证对核的抓持力。 将超乳头的倾斜面靠近下方象限的内表面。轻柔的将超乳头埋在核内，而后稍微退出进行真空抽吸。如果批核过程很好，此时此象限的核可以自由的被托至瞳孔中央区，而无后囊膜的牵拉，此时保持这部分晶体核仍然在后房的情况下进行超乳。 it is advisable to pulse the nucleus as it avoid coring through. 当下方的两个象限均完成超乳后，旋转上方的两部分核至后房下方，然后进行超乳。 尽量避免超乳头的过度倾斜或过度深入，因为那样可能会引起切口的渗漏。 建议用抽吸灌注头进行epinucleus的处理。当自身技巧熟练时，可用超乳头小心的进行其抽吸。 6.抽吸和灌注： 此过程操作不当会导致囊膜的撕裂。尤其对于切口下皮质的处理更为困难，由于切口很小，所以你需要一定的技巧来安全处理切口下的皮质部分。 可尝试的技巧： a在散瞳较好和ccc较大的情况下，用抽吸灌注头直接进行操作 b将IA头特意转角45或者90度 c扩大侧切口，用正常的simcoe系统操作 d用23G的mini-cannula通过侧切口拨开上方皮质，而后进行正常IA e将抽吸管连接至23Gmini-cannula上，而后通过侧切口进行抽吸皮质，此时需要在主切口保持正常的灌注 f通过转动IOL将切口下的皮质进行处理，有时候转动会受阻提示可能存在未处理干净的皮质 一般状态下，使用abe三项技巧，可处理几乎所有的case。 对于初学者而言，扩大侧切口使用simcoe也是一个很合理的选择，但是在这种情况下，侧切口可能是需要进行缝合处理的。
7.IOL植入
睫状沟植入IOL
常规晶体囊袋内植入IOL
silicone IOL较易植入，但是在眼内其会突然张开，而且硅油会对其产生影响，不可湿润，会出现变色。 acrylic IOL无上述缺点，但是其材质较硬，不易通过小切口进行植入。 3片acrylic晶体必须在6-12点位进行折叠，并且将上方袢旋转。 3-9点位的折叠比较复杂，因为晶体袢也必须进行弯折。 熟悉的基本知识： a将最后剩余的粘弹剂挤到安装IOL的平台上面，这样可以防止在植入过程中的抖动，同时也对植入后晶体的展开有一定的好处 b确保凸面向上 c安装正确后将镊子倒至操作手 d确保下面的晶体袢进入囊袋内，旋转IOL90度 8.并发症：
对于初学者而言，this vectis是很有帮助的，尤其在出现后囊膜破裂时对晶体核的处理。 切记，很多情况下后囊膜的破裂发生在抽吸灌注切口下皮质时。 切口烧伤和灌注液问题： a切口烧伤与灌注液减少和长时间操作超乳头发热有关。 b灌注液导致的前房不稳定常见原因包括：灌注液瓶空、灌注管打结、液体瓶与灌注管不正确连接、超乳套管渗漏、切口渗漏、液体流出受阻 即使飞秒白内障手术的出现，同样需要一定的学习和技巧的掌握，以便避免并发症的出现。 所以在掌握好基本技能的同时，需要有丰富的理论知识防止误区和误判的出现。在没有把握的时候，尽量不要跨出你的安全区域进行尝试！ 来源：丁香园 beibei6521 |
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